天津医保城乡统筹建设进程和思考

于瑞均

（天津市人力资源和社会保障局 天津 300040）

天津医保城乡统筹建设进程和思考

于瑞均

（天津市人力资源和社会保障局 天津 300040）

经过三年实践探索，天津城乡一体化居民医保制度体系日臻成熟，实现了政策统一制定、经办统一管理、系统统一运行、基金统一核算的高度集中统一，但一体化的发展之路仍要摸索前行。

居民医保；城乡统筹；发展进程；思考

按照国家城乡统筹发展的战略总体要求，天津本着务实创新精神，在医疗保障事业上大胆探索,整合城镇居民医保和新农合制度管理职能，率先建立省级城乡统筹的居民基本医疗保险制度，使城乡二元分治格局悄然崩解，城乡居民在一个制度框架内共享公共产品和均等化的服务。

1 三个节点，三个脚步

2008年6月20日，全市新农合工作职能整体划转人社部门管理，实现了城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项医保管理职能的归口统一管理。真可谓九九归原，殊途同归。

2009年4月17日，《天津市城乡居民基本医疗保险规定》发布，整合城镇居民医保和新农合制度，建立省级统筹、城乡一体的居民基本医疗保险制度，天津进入了全民医保的新时代。

2010年1月1日，覆盖全市18个区县，243个街道乡镇，汇集城镇和农村520万人的统筹城乡居民基本医疗保险制度正式实施。

三年多来的实践证明，整合后的城乡居民医保制度明显优于原来的新农合和城镇居民医保制度。筹资和待遇水平稳步提升。设计学生儿童档、成年高档、成年中档和成年低档四个筹资和待遇档次，筹资标准由2009年的分别100元、560元、350元、220元，增加到2013年的人均分别470元、1020元、720元和490元，其中政府的补助标准由人均130元，提高到420元。待遇水平方面，以成年三个档次为例，政策范围内住院费用报销比例由2009年新农合时的平均30%，提高到2012年的65%，其中，在社区医院的报销水平最高达到75%。2012年共有41万人次成年居民享受住院待遇，统筹基金共支付13.2亿元；有435.68万人次享受门诊待遇，其中13种门诊特殊病待遇人数达到200万人次，统筹基金共支付2亿元。更重要的是城乡居民按照权利与义务相对等的原则共同享受一体化带来的实惠，公平感由然而生。

2 宏观把握，精心设计

兴起于2004年的新农合制度在保障广大农村居民身体健康等方面做出了贡献，但就实际情况而言，也存在着一些问题。区县各自统筹，缴费标准、补偿比例、报销范围及程序各不相同，壁垒森严。未实现信息化管理，居民医疗费难以达到“即结即报”，手工操作，费时耗力。队伍建设薄弱，绝大部分区县乡镇新农合管理机构属于临时组织，工作人员从基层卫生院抽调。而人社部门长期管理并适应于城镇职工医保，尽管已经开始试水城镇居民医保，但是经历时间较短，尚处于摸索经验阶段，更别说管理广阔天地里的农村居民医保了。因此，在医保城乡统筹设计上要冷静思考，宏观把握，精心设计。核心是把握好“五要”。

一要做到体制改革先行。实现医保城乡统筹的一个基本前提是管理职能要归口统一，否则整合城乡居民医保制度将无从谈起。二要做好制度的顶层设计。城镇居民医保制度与新农合制度的筹资模式比较接近，特别是近年来政府对城乡居民实现了统一的参保补助标准，但在管理模式、待遇水平和管理方式等方面存在较大的差别，必须统筹考虑两项制度的差异和不同经济状况群体的承受能力。三要有完善的信息化支撑。统筹城乡后，参保人群数迅速增加，而经办力量很难做到短时间内同步加强，因此，完善的信息化支撑是确保城乡统筹顺利实施的必要保障。四要职责明确，配合协调。统筹城乡医保制度以后，参保人群有城镇居民、农村居民、大中专院校学生、学龄前儿童以及低保、特困、重残人员等等。在组织实施过程中，要充分发挥街道乡镇劳动保障服务平台、原新农合管理队伍以及教育、民政、残疾人联合会等各方作用，确保平稳实施。五要发挥好区县和基层社会保障部门在推进城乡统筹、提高统筹层次过程中的积极作用，不能因为提高了统筹层次而撒手不管，甚至与参保患者、医疗服务单位“合作”向统筹基金谋取利益。有了这样的思考，我们在规划设计基本制度时，就有了可供遵循的指导思想和基本原则。我们的制度设计体现了下列特点：

一是一个制度、全市统筹。凡是具有天津户籍的全部农村居民、城镇非从业居民，以及在天津就读的农民工子女、外地户籍和外国学生儿童，全部纳入保障范围。二是多档选择、待遇挂钩。根据城乡居民收入水平的不同，制定了多个参保档次，由城乡居民自主选择缴费。三是社区导向，门诊统筹。参保人员在社区医疗机构发生的门急诊医疗费用按照规定标准报销。通过政策倾斜引导参保人员到社区医疗机构就医，充分利用基层医疗卫生资源。四是综合协调、统一经办。各项政策和管理标准统一由人力资源社会保障部门会同有关部门制定，经办服务按照人员类别和经办服务流程，分别由社区劳动保障服务中心、学生医保服务中心和社保经办机构负责。五是捆绑推进、“一站”服务。2009年，市政府转发了人力资源社会保障、民政、财政、卫生等部门联合拟定的《关于进一步完善城乡医疗救助制度的实施意见》和《天津市优抚对象医疗保障实施办法》，建立了全市统筹的医疗救助制度和优抚对象补助制度。两项补助制度由民政牵头，经办统一管理。基金纳入统筹账户，与医疗保险一体经办，实现待遇的“一站式”报销。

经过三年积淀，天津城乡一体化居民医保制度体系日臻成熟。目前，从管理上, 在全市范围内达到了高度集中管理的要求,实现了“四个统一”,即政策统一制定、经办统一管理、系统统一运行、基金统一核算。居民医保制度实现了真正意义上的城乡统筹,体现了全市统筹和制度统筹的核心内涵。

3 经办服务实现“12345”

一个基金账户核算、两个出口审核支付、三级网络贯穿运行、四个入口分类征缴、五支队伍联动经办。一个基金账户核算是指全市建立一个集中账户进行基金归集和支付核算。两个出口审核支付是指在绝大部分参保人员就医联网刷卡结算的前提下，由于特殊原因发生的个人垫付医药费分别由市社保中心和区县居民医保服务中心审核后，通过联网银行依托社保卡分别发放。三级网络贯穿运行是指城乡统筹信息系统按照市、区县和乡镇街三级设计，铺设网络、开通网点、联网经办。四个入口分类征缴指的是区县社保经办机构负责院校及托幼机构、乡镇街道劳服中心负责家庭和行政村、学生医保服务中心负责当年毕业和离校尚未就业的学生、市社保中心负责低保、特困、重残等特殊人群的参保核定缴费工作。五支队伍联动经办是指社保经办机构、居民医保服务中心、劳服中心、学生医保服务中心和商业保险公司各负其责、各司其职、相互融合、联动经办。

通过多方合作，我们与低保、特困、重残、优抚、离休干部遗孀等特殊群体人员的主管部门建立了有效的协调互动机制。从政策制定到经办服务，从参保缴费到待遇支付均采取“一站式”服务。一是共同制定救助和优抚政策。民政、人力资源社会保障、财政、卫生等部门成立医疗救助、优抚补助领导小组，定期研究居民医保特殊群体补助、救助问题，与居民医保政策调整形成联动，形成基本医保、医疗救助和优抚、商业保险协同联动的工作机制和发展格局。二是化零为整，打包参保。由于制度设计要求困难群体参保由政府全额补助，因此这些人员具备了统一集中参保的条件。工作中，由各类特殊群体的主管部门对所管理的特殊服务对象统一打成数据包，与市社保中心比对一致后，直接办理参保手续，既保证了特殊群体参保的全覆盖，又保证了参保的准确性、及时性。同时，实行动态管理，只要确认了特殊群体身份可随时参保。三是一个平台、“一站式”支付。特殊群体待遇支付与居民医保共用一个支付平台，不论是联网就医，还是垫付报销采取“一站式”服务，节省特殊群体往返申报时间，极大减轻个人垫付医疗费的负担，使报销效率大幅提高。

城乡统筹居民医保制度的建立实施，使得社会保障网更加密实,人们在经济社会发展中更加提升自我尊严，对天津发展的现实和前景更加自豪。

4 前行的思考

城乡统筹后的居民医保制度综合效果明显优于原来的新农合制度和城镇居民医疗保险制度。启动实施三年来，建立了政策、经办、监督“三位一体”的管理体制和工作格局，信息化支撑贯穿始终。截至2013年2月底，参保人数达到518万人，城乡居民参保率始终稳定在95%以上。党的十八大明确了“增强公平性、适应流动性、保证可持续性”的要求，今后的路还很长，创新发展永无止境。按照职业与非职业建立的医保制度是否符合全民医保的内涵，职工和居民医保统筹发展的契机、切入点和方法何在，被动付费与主动防控的机制如何建立，现代化的医保管理技术体系如何尽快形成，医保服务手段和措施如何更加方便于民、为民所褒，医保如何更好发挥调节医疗供给和需求的作用，凡此多多，不得不让我们在小憩追昔之余做抚今忧远之思。

[1]中国医疗保险研究会.中国医疗保险理论研究与实践创新2010年卷[M].北京:化学工业出版社,2011.

[2]人力资源和社会保障部.社会保障“十二五”规划纲要学习读本[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2012.

[3]天津市人民政府.天津市基本医疗保险规定（天津市人民政府令第49号）[Z].2012.

完善基本医保管理体制。加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。按照管办分开原则，完善基本医保管理和经办运行机制，明确界定职责，进一步落实医保经办机构的法人自主权，提高经办能力和效率。在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

——摘自《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号）

The Progress and Consideration on Tianjin Medical Insurance Coordinating Urban-rural Regions

RuiJun Yu (Tianjin Human Resource and Social Security Bureau, Tianjin, 300040)

Being experienced for about 3 years, urban- rural integration systems of Tianjin residents medical insurance has become perfect day by day. It brings about centralization and unifi cation on policy drafting, handling, information systems working and fund accounting. however, the method of unify still needs to be found out.

residents medical insurance, coordinate urban-rural regions, progress of development, consideration

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)6-13-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.6.3

2013-5-16

于瑞均，天津市人力资源和社会保障局副局长，管理学博士，主要研究方向：技术经济及管理。