在基本医保制度中对重特大疾病进行政策界定

文/张 晓

重特大疾病的保障是医疗保障制度的主要制度目标和重要政策内容之一，是体现社会公平、公正和正义的根本保证。长期以来，在医疗保障制度建设与制度运行中，什么是重特大疾病却一直没有明确的政策界定和专业的应对策略，直接影响着医疗保障制度运行的绩效和政策目标的实现。因此，为做好医疗保障制度的顶层设计，改进和完善重特大疾病医疗保障的管理体制和运行机制，有必要清楚地回答什么是重特大疾病？重特大疾病保险是基本医疗保险或是补充医疗保险？重特大疾病的最佳支付管理方式是什么等问题。

纵观实施社会医疗保险制度的国家，关于重特大疾病的基本概念和保障制度安排并没有统一的定义和界定。按照医学的界定，认为凡是危及到个人生命和严重影响患者生命质量的疾病，都可认为是重特大疾病。按照世界卫生组织的观点，凡是给患者及家庭带来灾难性医疗支付，即医疗支出一般超过家庭收入40%的疾病，可认为是重特大疾病，具体包括了恶性肿瘤、先天性脏器疾病、器官移植、重性精神病、罕见病等。

就全球范围而言，一些国家和地区针对重特大疾病都建立了专门的管理制度和运行机制，如德国、韩国、日本等。特别是中国台湾地区针对30种疾病制定了“抒困计划”，以保证必需的诊疗支付和基金抗风险能力。

目前，国内关于重特大疾病的保障，一些地方是按照国家有关文件规定的疾病种类（目前主要是20种疾病）实施，而另一些地区则以医疗费用超过一定的限额为依据，具体限额由地方政府确定。因此，地区间差异很大。就国内医疗保障制度具体实践而言，在基本保障制度设计中，对超过封顶线的部分通过“补充保险”或主要保“住院大病”来解决高额医疗费用带来的经济负担，形成了“基本医保+大病补充+医疗救助”、“新农合+大病保险+医疗救助”或“大病救助保障”等重特大疾病的基本保障形式，即医疗保险与医疗救助密切结合，一定程度上缓解了“因病致贫、因病返贫”问题。但从实际运行绩效来看，由于重特大疾病保险的边界不明，发生高昂医疗费用的医疗保障问题一直未形成统一制度的保障管理模式，保障水平也存在差异和不稳定，没有从制度和政策层面根本解决重特大疾病保障问题。一方面，与制度设计和政策安排有关；另一方面，则与重特大疾病界定不明，相应的医疗保险支付方式不完善有关。前者主要与医疗保障制度按人群分设和部门管理分散有关，后者则更多与管理机制不健全相连。

因此，要真正使参保人员罹患重特大疾病时得到根本的、合理的保障，实现制度目标，需要按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的制度建设原则和已经基本形成的人社部门、民政部门、卫生部门以及商业保险公司参与的医保经办管理模式，亦即在基本覆盖全民基本医疗保障制度体系中，对重特大疾病进行明确的政策界定，可以把“灾难性医疗支付”与费用昂贵的具体住院疾病结合起来，并根据基金的承受能力，制定明确的重特大疾病政策保障范围和水平，并实行专业化、精细化的科学管理，才能使罹患重特大疾病参保人员的利益得到根本保障，才能体现制度的公平、公正和社会的正义，才能保证医疗保障制度健康和可持续发展。