人工流产现状及对策

俞艳锦综述 黄丽丽审校

1.浙江省杭州市西湖区留下街道计划生育服务站(310023);2.浙江大学医学院附属妇产科医院

全球范围内因非意愿妊娠需进行人工流产的数量每年居高不下，其中不安全人工流产占49%，使很多妇女遭受病痛乃至残疾［1］。在我国人工流产率高达29‰，与世界上流产率最高的国家爱沙尼亚(30‰)接近，形势十分严峻［2］。因此宣传普及安全的人工流产、避孕节育知识对保护妇女的身心健康尤为重要。本文从人工流产的流行病学特征、原因，流产妇女相关知识的认知以及如何采取应对措施等作一综述。

1 流行病学特征

1.1 地区差异

不同地域的经济、文化、教育、卫生等区别导致了人工流产率的差异。经济发达、卫生条件好、生育率低的东部地区人工流产率高，经济欠发达、教育水平低的西部地区人工流产率则相对较低。城市人工流产率远高于农村［3］。低收入妇女获取避孕药具机会较少，导致流产率上升［4］。

1.2 年龄分布

人工流产人群呈年轻化趋势。吴尚纯等［5］对19篇文献近4万妇女的统计分析发现，＜25岁的人工流产妇女占47.5%。与浙江等地的调查结果［6］基本相似，认为可能与该年龄段性生活较为活跃有关。国外超过一半的人工流产妇女在二十几岁，其中20～24岁占33%，25～29岁占24%［7］。

1.3 文化程度及职业

人工流产率与文化程度、职业有一定的相关性。浙江［6］、上海［8］等发达地区，人工流产高发人群以大专及以上高学历人群为主，可能与高学历人群工作压力较大、生育年龄推迟等有关;成都、太原等欠发达的西部地区，则初高中及以下低学历人群所占比例较高，如成都市低学历人群占56.7%，太原市占52.6%［9］。职业方面，上海市一项连续2年的动态监测发现，人工流产妇女的职业位列前3位的是工人、职员和个体待业人员，而文化程度较高的科研教育人员相对较少。

1.4 婚姻状况

研究发现浙江等地已婚妇女人工流产率远高于未婚妇女［6］。这与育龄夫妇有计划的生育、优生优育、避孕节育知情选择、长效避孕方法人数减少而易发生意外妊娠有关。近年来，由于未婚者婚前性行为增加，以及紧急避孕等避孕知识缺乏，选择不避孕或避孕套等低效避孕措施，导致了未婚妇女人工流产率也呈明显上升趋势。

2 人工流产的原因

意外妊娠的主要原因是未避孕和避孕失败。未避孕的占50.3%，依次是因侥幸心理、害怕麻烦、不懂避孕知识、无避孕药具、医学原因等未采取避孕措施［5］。避孕失败的占43.9%，失败率从高到低依次为避孕套(42.1%)，宫内节育器(22.9%)，口服避孕药(15.0%)。而置器失败中节育器位置下移占58.2%，环脱落占17.3%，使用超出年限占4.8%，不明原因占19.7%;使用避孕套避孕失败中不正确使用占84.9%，脱落/破裂占15.1%;口服避孕药失败中药物漏服占47.4%，未按要求服用占37.1%，药失效或潮解占15.5%。避孕失败后42.6%的妇女不知道采取什么措施补救，仅19.8%的育龄妇女知道紧急避孕药的使用方法，有43.8%听说过紧急避孕药，但不知道具体使用方法，36.7%的育龄妇女根本不知道紧急避孕药［10］。

3 对相关知识的认知

对人工流产相关知识的认知主要存在以下三个方面的问题:第一，育龄妇女生殖健康意识淡薄，对人工流产危害性的认识不足，导致反复人工流产。对广西南宁市的一项调查显示，仅70.17%妇女认为人工流产对人体危害大，近1/3的妇女认为影响小、没影响，甚至根本没有考虑过这个问题［11］。第二，对避孕知识的知晓率低。人工流产妇女避孕知识知晓率由高到低依次为避孕套、口服避孕药、宫内节育器、紧急避孕药、安全期、皮下埋植、外用杀精剂、避孕针、体外排精、男性绝育术等［12］。54.8%的流产妇女不知道宫内节育器、安全套、自然避孕法(安全期)、绝育术和药物避孕方法的避孕原理，42.3%只知道部分方法的原理，知道所有避孕原理的仅占3.9%［13］。第三，育龄妇女性心理、性生理和性道德等方面知识较为缺乏，获得相关知识的困难在于没有好的教育形式和内容，主要依靠自己上网或者看书查询，很少找医生咨询，甚至无任何解决的途径。一项调查发现，调查对象不仅认为避孕节育与性健康教育是必要的，还希望通过多种多样的形式获取性、避孕节育、人工流产等知识，如科普读物、网络、专题讲座、课程教育等。亟待相关部门提供服务［14］。

4 并发症的发生情况

4.1 药物流产

药物流产的优点是应用方便，避免了手术流产的疼痛及发生某些并发症。但出血量多、出血时间长，平均为14.45 d［15］，高于手术流产，约有＜1% 的对象由于出血过多需要急诊刮宫。妊娠蜕膜或滋养叶组织残留、凝血块在宫腔内积存、宫腔内残留组织感染、子宫复旧不良、凝血功能障碍、年龄、子宫位置等因素常导致药流后出血量多、出血时间长。另一个副作用是药物流产失败。其完全流产率为95%［16］。对于年龄＞40岁，有剖宫产史、药流史，孕囊直径＞2cm，后倾后屈位子宫，停经≥40d，经期＞5d者，失败率明显增高［17］。药物流产虽然没有宫腔的操作，理论上子宫内膜炎的发生率较低，但是也有报道因子宫内膜炎引发的下腹痛在米非司酮药物流产和手术流产中发生率相似［18］。药物流产较少出现脓毒血症死亡的病例，但由于药物长时间作用于蜕膜，使蜕膜不能在短时间内剥离干净，导致流产后长时间出血，宫腔内细菌残留，可引起输卵管炎症、堵塞，发生继发不孕。

4.2 手术流产

手术流产妇女0.94%会发生出血、人工流产综合征、子宫穿孔、宫颈创伤、漏吸及空吸等术中并发症，以及吸宫不全、感染、宫腔积血、血腹、宫颈管或宫腔粘连等近期并发症，慢性盆腔炎、月经异常、继发不孕、子宫内膜异位症以及对再次妊娠的影响等远期并发症［19］。其发生与手术是否规范有很大的关系。如无菌操作不严格，术前原有生殖器炎症未经治疗，或者术后感染未及时控制等，引起上行感染可导致盆腔炎。下生殖道衣原体感染可增加流产后盆腔感染机会。而年龄＜25岁、未婚、手术流产史、性传播疾病史都是衣原体感染的危险因素。

手术流产常导致继发不孕，主要通过以下几方面途径:内生殖器炎症、子宫内膜异位症、人工流产所产生的免疫问题、内膜损伤及宫腔粘连、内分泌紊乱。慢性内生殖器炎症使输卵管形成瘢痕，造成梗阻，而吸宫造成细菌上行感染以及术后休息不佳都增加了感染机会，是导致继发不孕的主要原因［20］。其次，宫腔手术造成内膜及浅肌层的损伤利于基底细胞增生并侵入子宫基层，子宫内膜碎片通过黏附、浸润和血管形成、生存和生长引起病变和症状，发生子宫内膜异位症而致不孕［21］。人工流产术后继发不孕妇女的抗精子抗体、抗内膜抗体、抗心磷脂抗体较高［22～24］，阻止精子的运输、阻止配子相互结合及受精卵着床，干扰已着床的胚囊生长发育导致不孕、流产。此外，人工流产还可以导致下丘脑－垂体－卵巢轴的功能紊乱，造成月经失调，排卵功能障碍，受精卵功能障碍而不能正常受孕［25］。

5 降低人工流产率的可能对策

截至2001年，全世界40多个国家开展了流产后服务项目，重复流产率显著降低，为此2004年世界卫生组织(WHO)正式发布了生殖健康战略，将“倡导科学避孕 加强流产后计划生育服务”列入“促进生殖健康”优先关注的领域，以降低人工流产率。2009年我国在中华医学会计划生育学分会会议上提出“流产后计划生育服务(PAFPS)”以提高计划生育优质服务水平，包括五大核心内容:社区服务、咨询服务、治疗服务、流产后计划生育服务、生殖健康服务和其他健康服务。

5.1 加强宣传教育，提高避孕节育意识

将人工流产作为一种避孕的手段，缺乏避孕节育意识以及不能坚持和正确使用避孕方法导致了意外妊娠［26］。避孕失败后，不知如何正确使用避孕措施亦导致意外妊娠，如在服用紧急避孕药后再次无保护性生活、未按照规范要求服药。总之对人工流产认识不足、避孕知识知晓率低下，都会不同程度地增加人工流产率，因此加强宣传人工流产知识、不安全人工流产的危害以及避孕知识，对降低人工流产率至关重要。

5.2 强调咨询服务，指导避孕方法正确使用并落实流产后服务

咨询服务的质量直接影响避孕效果，据调查避孕套失败的妇女中不足30%接受过咨询，口服避孕药的人群中50%用药前得到过咨询［10］。良好的咨询服务应分析意外妊娠的原因，对避孕失败者要关注其避孕方法，分析是由于方法本身还是使用不当造成的;对未避孕需要人工流产者要分析是缺乏避孕知识、对避孕方法不满意停用还是获取药具不便造成的。以此指导选择合适的避孕方法，落实避孕措施，指导正确使用。

重复流产易导致流产并发症的发生，对育龄妇女的身心健康危害极大。2005年浙江省重复流产率高达73.9%［10］。2008年1月～2009年12月对上海市嘉定区育龄妇女重复流产原因的一项调查显示，重复人工流产率为54.58%，其中61.03%无措施，37.17%避孕失败，外来妇女比例高达69.72%［27］。因此，计划生育服务人员要提供优质的流产后服务，充分重视咨询，提高服务人员的咨询技巧，提供针对性较强、具有个性化的指导，使育龄妇女掌握避孕节育落实和使用知识，及时解决存在的问题。

5.3 夯实基层基础培训，改善优质服务质量

基层计划生育技术人员业务素质直接影响服务质量，要通过系统、规范的培训，加强基层卫生院、计划生育服务机构技术人员的手术水平和咨询指导能力，使其工作能力更加专业。

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