地震狭窄空间医学救援的呼吸循环支持

刘亚华，王立祥，杨慧宁，郑静晨

随着灾害救援医学的发展以及地震灾后救援的实践，如何对地震中建筑物倒塌所致狭窄空间内幸存者实施科学的医学救援，成为救援前线医疗人员的关注点［1］。本文根据联合国国际搜索与救援咨询团(International Search and Rescue Advisory Group，INSARAG)推荐的地震狭窄空间医疗技术指导［2］，围绕在地震现场医学救援时如何根据狭窄空间的特点，对受困者进行呼吸与循环支持进行剖析。

1 地震狭窄空间医学救援的起源与发展

地震狭窄空间医学是狭窄空间医学(Confined Space Medicine，CSM)的一个组成部分。狭窄空间指既具备进出口受限、内在空间可以进行相关操作等空间结构特点，又具有潜在的危及空间内人员健康或生命的特征［3］。这些空间既包括工业行业中特定的结构，如井、渠、仓，也包括交通事故后变形的车厢，以及各种灾难如火灾现场及地震后建筑物倒塌形成的空间［4］。在这些空间内进行的医疗活动称之为CSM，其目的是在狭窄空间内对受困伤员进行搜索、营救的同时，提供必要的医疗服务以及急救，最大限度地保障伤者的生命安全，改善预后［3］。早在十八世纪，人们已开始重视工业行业的狭窄空间内的职业危害，伴随着狭窄空间救援的准入制度、救援规范的进一步完善，狭窄空间救援理论初见端倪。但是，各种灾难形成的狭窄空间及该空间内的救援在近年才逐步得到研究。美国是一个自然灾害和人为灾难多发的国家，CSM 体系最初就是由美国联邦应急管理署(FEMA)确立的。

地震时建筑物呈不同类型的倒塌方式，叠饼样倒塌时很难发现幸存者，但在城市建筑物以钢筋混凝土结构、框架结构居多的情况下，楼房倒塌后就可能形成较大的、生存几率较高的空间。这些空间大多没有入口，需要建立入口。而且不仅内部狭窄，还有余震导致二次坍塌的危险，这样的空间即为狭窄空间。1991年联合国INSARAG 成立后，一直致力于规范各国城市搜索与营救队的建队标准，协调现场多支救援队搜救行动，它所制订并不断更新的救援相关指南及医疗指导成为各国救援团体提高救援能力的关键。2012年INSARAG 将地震后严峻环境特别是狭窄空间内医疗处置设为救援队医疗人员现场救治的医疗指导之一，从而使地震狭窄空间医学救援从常规现场急救理论中凸现出重要性，成为救援队医疗人员培训的一部分，并被救援医学学术界所关注［5］。在地震狭窄空间医学救援过程中，救援队需要根据具体情况对受困者在狭窄空间内予以不同的医学救助，有的伤情需要迅速营救、有的伤情需要边营救边治疗。因此地震狭窄空间内医疗的开展应立足于伤情、空间、时间(受困时间和营救时间)，涉及到呼吸、循环、复苏、止血、风险等多方面因素。及早开展医疗救助，才能尽可能缓解受困者的伤痛，减少因医疗滞后可能出现的并发症，提高受困者的存活率［6］。

2 地震狭窄空间医学救援中的呼吸支持

给予掩埋或压埋在地震废墟下的伤者进行呼吸支持是救治基本原则之一。地震狭窄空间医学救援中的呼吸支持体现在多方面:(1)呼吸支持方法的选择。评估伤者呼吸状况后，以最容易实施的方式给予气道管理和呼吸辅助，即能通过基础生命支持方法救治就不采用高级生命支持方法，如手法开放气道优先于气管插管，还可联合简易呼吸器经面罩通气;如果需气管插管，喉罩要优于常规气管插管，因其对喉头和气管黏膜不会产生机械损伤和生理机能影响，而且插管时对术者的体位要求不高;另外，在紧急情况下，如伤者呼吸状况急剧恶化或来不及经上述方式开放气道，则应立即进行环甲膜穿刺术以解除气道梗阻，该方法在灾害现场较气管切开术更为简单、安全、快捷［7］;至于经呼吸机进行机械通气的重症监护水平的呼吸支持，并不推荐，但如果救援队根据自身任务配备了转运型呼吸机或能调用现场救护车的资源，则可在伤者被解救出废墟时立即给予机械通气。(2)呼吸支持方法的实施。呼吸支持方法的实施受营救空间、营救时间的影响。由于狭窄空间内不可能同时容纳多名救援人员，而且营救队员还要使用营救设备移除受困者身上的预制板，因此医疗队员只能单人进入，尽可能使用轻便、灵活的便携设备给予现场急救处理。在某些情况下，为不妨碍营救操作，医疗队员还要变动体位或转换位置，如头位救治与侧位救治的体位转换。当伤者呼吸等生命体征趋于平稳，医疗队员可以中断进入营救空间内复查伤者情况。每个受困者的营救时间都是不一样的，如2008年汶川地震中国国家地震灾害紧急救援队在狭窄空间内救出的伤者中，营救时间从1.17 h 至38.67 h 不等［8］。所以在整个营救过程中密切观察并评估受困者的呼吸状况并及时进行调整也是至关重要的。在极特殊情况下，如要用到药物辅助插管，则需报告医疗负责人，平衡其利弊。(3)呼吸支持装置的选择和使用。为排除气道内痰液、异物阻塞时需要用到负压吸引装置，空间内首选便携、不需外接电源的手动、手提的吸引器，而非医疗场所经由管道负压提供动力的吸引器。另外，小型的蓄电池供能的呼吸功能检测仪器，如脉氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度检测仪的配置能为客观评估受困者呼吸功能提供极大的帮助。

供氧是灾害现场的一个难题，对于跨省市甚至是跨国救援的救援队伍，携带储氧装置，如氧气瓶就面临着因氧源管理不善而出现起火、爆炸的危险。另外，对于一场破坏性较大的灾难，即使携带氧气瓶，也会面临无后续补充的挑战。

3 地震狭窄空间医学救援的循环支持

能否在废墟下的狭窄空间内给予伤者合理的循环支持是体现救援队现场医疗急救水平的重要方面。困于狭窄空间内的伤者不仅具有不易被发现、不易被救出的搜救特点，而且还面临废墟下受困缺食少水、肢体受压致积压综合征高发的风险。因此快速建立通路、适当液体复苏不仅是整个营救过程的安全保障，而且能降低伤者受伤程度及后续并发症。地震狭窄空间医学的循环支持体现在以下几方面:(1)选择适当的液体通路，只要环境及医疗条件允许，都应采取无菌操作。外周静脉是首选途径，但因受困者压埋部位及暴露部位受到限制，骨髓腔穿刺、静脉切开为备选方案。原则上推荐建立以上两条液体通路，以防止在营救及搬运过程中其中一条通路脱出。伤者如因中度脱水、静脉塌陷，某些专家建议可选择中心静脉置管，但也要充分考虑到在狭窄空间内操作伴随的风险，如置管失败出现出血、气胸以及后期感染机率增加的可能。在上述方法均不能或不适合进行的前提下，根据具体情况也可采取替代方法，如经口或鼻胃管、直肠补液，甚至腹膜内补液法。(2)进行合理的液体复苏，应充分考虑到液体输注的速度和容量和质量。幸存者在被救援人员发现前已被困在废墟下有一段时间了，2008年汶川地震中国国家地震灾害紧急救援队从废墟下营救出的人员中，压埋时间从15.48 h 至164.23 h 不等［8］。因此补液量要包括其缺失量、日常需要量和维持量，补液速度可根据脱水程度调整。关于补液种类，对于疑似挤压伤、挤压综合征伤者推荐使用低钾或不含钾的乳酸盐溶液等渗液最佳。在液体维持方面宜使用不同的溶液交替，如生理盐水、右旋糖酐等。对于液体复苏水平的检测，主要是通过观察液体出入量进行衡量，相对于入量计算，出量的观察最客观的指标是尿量的监测，鼓励伤者排尿，观察并记录排尿时间、尿量和颜色，特殊情况下如昏迷、考虑截瘫的伤者应导尿留置尿管进行监测。(3)采用科学的循环支持设备，由于狭窄空间的高度会受限，因此为保持一定的输液速度应采用压力输注装置。而且因为空间内搬运的需要，在防止输液器内气体进入人体及液体通路脱出等方面还需进行改进，同时还应配备必要的便携监测设备，如尿肌红蛋白、血钾等快速测定仪，以备于地震所致狭窄空间相关的积压综合症的防治。在紧急情况下，如判断受困者突发呼吸心跳骤停，则宜因地制宜、采取的个体化心肺复苏［9］。

4 源于汶川地震狭窄空间救援经验的芦山地震救援

2008年“5·12”汶川地震人员伤亡为近年来国内地震灾害程度最大的一次，其救援具有急难险重的特点。除了专业医疗紧急救援队的医疗救助外，进入倒塌废墟对压埋幸存者进行及时医疗救助的任务展现了其区别于常规院内、院前急救的特点。其中狭窄空间医学救援特点在中国国家地震紧急救援队的救援任务中尤为突出［10］。除非具备轻型或重型专业救援装备的救援队，当地民众或徒手救援人员仅凭简单的工具、器械很难将狭窄空间内压埋者身上重达几吨的预制板移除。中国国家地震紧急救援队配备三辆满载救援装备的重型救援车，到达汶川灾区先后成功营救出49 名幸存者，其中一部分为狭窄空间内救援。然而，现有的救援装备仍需要进一步改进以适应狭窄空间救援，而且医疗队员对狭窄空间内医疗救援的认识度不够，也没有备齐适合这样的特殊空间内开展医疗救援的医疗设备。五年后的“4·20”芦山地震，中国国家地震紧急救援队医疗分队成员仍然来自武警总医院，此次出队前物资配备就考虑到了应用现有资源为救援现场的狭窄空间救援作准备，如配备个人现场救援保护装备、优化现场急救包等［11］。救援队返回后不断总结与发现问题，提供解决办法，并进行调整以更好适应现场救援需求，为下一次出队救援提供帮助。

地震狭窄空间医学救援是灾害、医学、救援多学科领域的交叉，在要求科学防护从而防止二次损伤的前提下，展示了现代医疗救援贯穿于救援始终的基本理念［12］，体现了为伤者生命负责的人道主义精神。

［1］刘亚华，杨慧宁，郑静晨.地震狭窄空间救援技术与装备的特殊性［J］.中华危重病急救医学，2013，25(5):272-273.

［2］INSARAG Steering Group.Provision of Medical Care in an Austere Environment，Specifically in a Confined Space［EB/OL］.(2011-02).http://www.insarag.org/en/methodology/guidance-notes.

［3］岳茂兴，夏锡仪，李 瑛，等.狭窄空间事故的特点及医学应急救援策略［J］.中国危重病急救医学，2012，24(11):655-657.

［4］Wilson M P，Madison H N，Healy S B.Confined space emergency response:assessing employer and fire department practices［J］.Journal of Occupational and Environmental Hygiene，2012，9(2):120-128.

［5］郑静晨.灾害救援医学的发展与要求［J］.中华急诊医学杂志，2011，20(9):901-903.

［6］Bartels S A，VanRooyen M J.Medical complications associated with earthquakes［J］.The Lancet，2012，379(9817):748-757.

［7］Givens G C，Shelton S L，Brown E A.Emergency Cricothyrotomy in Confined Space Airway Emergencies:A Comparison［J］.Prehospital and Disaster Medicine，2011，26(4):259-261.

［8］刘亚华，王立祥，刘惠亮，等.汶川地震狭窄空间救援与医疗救护［J］.中华急诊医学杂志，2013，22(9):967-970.

［9］Handley A J，Handley J A.Performing chest compressions in a confined space［J］.Resuscitation，2004，61(1):55-61.

［10］刘亚华，侯世科，樊毫军.中国国际救援队在汶川地震搜救现场的医疗组织与急救［J］.中华急诊医学杂志，2008，17(8):791-793.

［11］刘亚华，刘惠亮，王 藩，等.中国国家地震灾害紧急救援队芦山地震医疗救援工作分析［J］.中华危重病急救医学，2013，25(5):265-267.

［12］刘亚华，侯世科，王 洁，等.医疗工作贯穿救援全过程的探讨［J］.武警医学，2005，16(7):554-555.