彩色超声引导下PICC置管术的应用

张家口市下花园煤矿医院河北 张家口 075313

彩色超声引导下PICC置管术的应用

李天春

张家口市下花园煤矿医院河北 张家口 075313

目的探讨彩色超声引导下经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的准确性和安全性，解决临床传统穿刺不能完成的PICC病例，提高穿刺置入成功率。方法对54例经静脉给药肿瘤化疗患者行超声引导PICC置管。结果穿刺成功率98.1%（53/54），一次进针成功率92.5%（49/53），1例穿刺过程中患者主诉心悸，要求终止置管。结论彩色超声引导下PICC置管，具有直观、动态、准确、安全的特点，大大地提高了穿刺置入的成功率。

彩色超声引导；经外周静脉置入中心静脉导管；穿刺针；输液泵

0 前言

经外周静脉置入中心静脉导管( Peripherally Inserted Central Catheter ，PICC)是指由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置管，使导管尖端位于上腔静脉的方法。因其操作安全、带管时间长、能减少静脉穿刺痛苦、保护外周血管、方便输液等优点在临床被广泛应用[1]。目前已成为临床危重病、肿瘤化疗患者长期静脉营养支持及用药的一条方便、安全、快捷、有效的静脉通路。然而，PICC置管术是一种侵入性操作，为了提高外周静脉条件差的穿刺成功率、减少操作中静脉管壁的损伤、增强导管—血管密闭性，同时完成术后导管的定位，潘农等[2]使用西门子Sequoin512型超声引导下行PICC获得成功，取得了很好的临床价值。几年来，本组采用彩色超声实时引导，顺利、安全地进行PICC置管。本文对54例彩色超声引导下PICC置管术的结果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年10月～2012年10月，我科行彩色超声引导PICC置管术54例，其中，男性33例，女性21例，患者年龄24～81岁。

仪器采用美国GE公司的Logiq 400 CL型彩色超声诊断仪，线阵及相控阵探头，频率分别为6.0～9.0 MHz、2.5～4.0 MHz。穿刺材料采用美国BD公司生产的三向瓣膜式PICC导管（4Fr），一次性使用。

1.2 穿刺置管方法

（1）向患者或家属讲解置管的目的、优点、操作步骤、配合要点及可能出现的并发症，并签写置管知情同意书。

（2）彩超探查右侧上肢贵要静脉，选择血管较粗大较直的部位，尽量避开静脉瓣和静脉丛，作为穿刺进针点，并体表定位。

（3）患者取仰卧位，拟穿刺上肢外展90°；测量自穿刺点至同侧胸锁关节、自胸锁关节至同侧第三肋间距离，二者之和约为进管长度，一般为（42.45±3.58） cm[3]。

（4）严格遵守无菌操作规程，手术消毒，操作者穿无菌手术衣，铺无菌巾，将包裹无菌薄膜的探头置于穿刺部位引导，利用塞丁格技术将植入式输液泵及导管套件中穿刺针穿入指定管腔，看见穿刺针滴出血滴后，放低穿刺针角度，向内放置导丝，导丝进入第一测量长度前，嘱病人头部转向穿刺上肢方向并尽量靠近锁骨，继续送其直至上腔静脉；沿导丝置入导管达导丝顶端，退出导丝，冲洗导管。

（5）用充好盐水的注射器抽吸至回血并冲洗以保证流通性能。

（6）修正导管长度，体外保留约1.5 cm，记录导管实际长度；彩超浅表探查同侧锁骨下静脉及颈内静脉内未见导管尖端；彩超剑下四腔图切面探查左心房及上腔静脉近心端未见导管尖端；确认其位于上腔静脉，剪断导管，用固定接头连接输液系统，无菌透明敷料覆盖并将其固定于皮肤上。

（7）连接盐水注射器，向导管内注入，充满导管后，用正压接头封闭导管。

2 结果

穿刺置入成功的标准：穿刺≤2次进针，彩超探查确定导管经贵要静脉置入上腔静脉。本组病例为54例，成功置入53例，总成功率为98.1%；1次进针穿刺成功49例，占92.5%；2次进针穿刺成功4例，占7.5%；1例患者穿刺过程中主诉心悸不适，放弃穿刺。

3 讨论

1929年，德国外科医师Forssmann从自己前臂肘窝处周围静脉置入4Fr导尿管到上腔静脉，成为历史上第一个使用PICC的人。20世纪70～80年代，PICC在临床中逐渐应用，然而病情危重、肘部血管条件差的肿瘤化疗患者的PICC置入困难。1997年华盛顿医学中心的Claudette Boudreaus护士最早完成超声引导下PICC置管，大大提高了穿刺的准确性和安全性。1997年PICC引进中国，在临床中发挥了巨大的作用。近年来，彩超引导下的PICC置管在临床的应用已十分广泛。本组病例的穿刺成功率为98.1%，与文献的报道相符[4]，说明该技术日趋成熟。通过对穿刺置管结果的分析，我们有以下几点体会。

3.1 彩超引导穿刺明显优越于传统穿刺

穿刺前，动态的图像可以明确静脉的血流、走向、周围组织情况；穿刺时，可实时观察穿刺针的走行，帮助操作者准确地将穿刺针送入血管深处，避免损伤周围组织，增强了导管—血管密闭性；置管时，彩超引导导丝及导管安全、准确地到达指定部位；置管后，可同时完成导管的定位，避免X线检查给病人带来的损伤。总之，超声引导下行PICC置管较常规置管具有准确定位靶向血管，提高穿刺、置管成功率，降低局部组织损伤，减少并发症等优势[5]。

3.2 穿刺血管的选择

PICC置管选择入路时，左侧路径较右侧弯曲且长，故送管困难常发生于左侧[6]。为确保置管成功，本组54例患者均选择右臂贵要静脉穿刺。通过彩超探查及置管操作体会，总结穿刺血管选择贵要静脉，放弃选择肘正中静脉及头静脉。贵要静脉粗而直，位置远离中线，虽然只有很短的一段血管能够触摸到，但通过超声引导及走行标记，上臂外展与身体成90°时，很容易穿刺成功。肘正中静脉是肘窝部最突出的血管，易于穿刺，不同患者之间解剖差异较大，走行方向复杂及其静脉瓣的存在，放置导管有一定难度。头静脉容易触摸和定位，易于穿刺放置，但是血管较细且扭曲，汇入腋静脉时呈一定的角度，可能导致导管推进困难，易发生导管异位。本组置管操作，53例从右臂贵要静脉置入PICC导管的患者一周回访无1例导管位移和异位的发生。

3.3 穿刺点位置选择

传统穿刺点位于肘下2横指处[7],临床发现此处置管并发症发生率高，导管反复摩擦易产生硬结[8-9]。如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起导管置入困难及回流受阻。彩色超声引导PICC置管术由肘窝上移到上臂，这样的部位改变，减少了肢体活动对导管的摩擦和牵拉，减少了导管受牵拉在血管内移动对血管壁的刺激，从而减少血管相关性感染的并发症，减轻过去在肘部弯曲部位置管时患者的不适感，同时对长期的导管固定非常有利。

3.4 尽量缩短穿刺时间、减少穿刺次数

术前准备充分，完成操作的平均时间为21 min[10]，穿刺进针不超过2针。术中时间过长，易使患者焦虑；穿刺进针过多，易引起化疗药物渗出血管外，可能造成局部组织坏死，增加了穿刺风险。所以，超声引导医师与穿刺护士配合应熟练而默契，本组置管失败1例，主要是因为穿刺时间过长，造成患者情绪紧张而心悸，终止置管操作。

4 小结

总之，只要熟练掌握操作技术，严格执行操作规范，彩超引导下PICC置管术可明显提高置管的成功率，减少并发症，它已成为世界公认的置管技术和各医院专业护士置入导管的“金标准”方法。

[1] 缪景霞,周瑾,郑晓娴．肘部血管条件差的患者B超引导下行PICC置管3例[J]．护理学报,2007,14(9):47．

[2] 潘农,张鸿雁,赵晓玉,等．超声引导下经外周静脉穿刺中心静脉置管的临床价值[J]．中华超声影像学杂志,2005,14(11):870-871．

[3] 朱亚,董芳,何俏梅,等．应用循证护理规范PICC置管操作的实践[J]．解放军护理杂志,2009,26(11A):40-44．

[4] Hornsby S,Matter K,Beets B,et al．Cost losses associated with the"PICC,stick,and run team"concept[J]．Infus Nurs,2005,28(1):33-45．

[5] 鲍爱琴,闻曲,刘为红．超声引导下使用改良塞丁格技术行PICC置管效果观察[J]．护理学杂志,2010,25(1):57-58．

[6] 郑海燕,郑学青,沈学敏．肿瘤患者经贵要及颈外静脉行PICC的临床研究[J]．中华全科医学,2011,9(4):650-652．

[7] Tilton D．How to fine-tune your PICC care[J]．RN,2006,69(9):30-35．

[8] 霍晓箐．不同穿刺部位置入PICC的护理观察[J]．天津护理, 2009,17(6):312-313．

[9] 张文静,罗金香,李进娥,等．PICC在危重患者中的应用价值[J]．中国医疗设备,2011,26(8):103-104．

[10] Sofocleous CT,Schur I,Cooper SG,et al．Sonographically guided placement of peripherally inserted central venous catheters:review of 355 procedures[J]．Am J Roentgenol,1998,170(6):1613-1616．

Application of Color Doppler Ultrasound-guided Peripherally Inserted Central Catheter Filter Placement

LI Tian-chun

Xiahuayuan Colliery Hospital, Zhangjiakou Hebei 075313, China

ObjectiveTo investigate the accuracy and safety of color Doppler ultrasound-guided peripherally inserted central catheter (PICC), so as to solve the unsuccessful PICC cases with traditional puncture and improve the success rate.MethodsCarried out color Doppler ultrasound-guided PICC in 54 cases of tumor chemotherapy patients who were administered intravenously.ResultsThe success ratio of puncture achieves 98.1% (53/54), for insertion at a time, the success ratio achieves 92.5% (49/53). One patient got palpitation during the puncture and catheterization is forced to be stopped.ConclusionColor Doppler ultrasound-guided PICC is intuitive, dynamic, accurate and safe, can greatly improve the success ratio of puncture and catheterization.

color Doppler ultrasound-guided; peripherally inserted central catheter ; puncture technology

R445.1；R452

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.05.039

1674-1633(2013)05-0110-02

2012-12-11

作者邮箱：403359515@qq．com