利用文献调查法对比分析国内外临床路径的研究

■ 程趁娜 李莎莎

随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，规范医疗服务、提高医疗质量、降低医疗费用成为医院共同追求的目标。临床路径作为一种新的医疗管理模式给医院带来了新的机遇，成为医院控制医疗费用和保证医疗服务质量的一种有效手段，目前已在世界范围内得到推广使用。国外对临床路径的研究及应用已经进入成熟时期，而国内此方面的研究起步较晚，研究的深度还不够。因此，本文采用文献调查法对近年来国内外关于临床路径的内容、制定方法、评价指标等方面的文献进行调查分析，了解国内外研究的异同，以期对国内临床路径的研究提供参考。

1 国内外临床路径内容的比较

通过对国内外文献中提到的临床路径的内容或附有的临床路径进行分析，发现国内外的临床路径内容存在一些差异，主要如下：

国内的临床路径主要内容有：主要诊疗工作、长期医嘱、临时医嘱、治疗处置、主要护理工作、营养、活动、患者健康教育、变异记录。

国外的临床路径主要内容有：评估、治疗、检查、卫生、活动、营养、患者教育等。其中评估项目在国外临床路径中广泛出现，主要是对患者是否进入临床路径、是否实施各项操作、疼痛等症状、生命体征等方面进行评估。

对国内外临床路径的内容进行比较发现，国外的临床路径内容比较详细，侧重对患者各方面的评估，但在药物、检查等方面，国外则一般没有列出具体的药物或检查名称。

2 制定临床路径的方法

2.1 国外临床路径的制定

目前，国际公认的制定临床路径的工作流程是[1]：（1）选择病种。选择实施临床路径的病种的原则是选择常见病、多发病、住院费用高、手术或处置方式差异小、诊断明确、病情分类少的病种为宜。（2）组建临床路径团队。该团队应该是一个包含多学科的团队，其成员应包括临床医生、护理人员、药剂师、检验医师等。（3）评价现有的住院流程。对单病种现有的住院流程进行分析研究，找出其中存在的问题，评价其治疗结果、住院费用等。（4）评价医疗证据，如临床指南、医学文献、病案等。临床指南作为标准的治疗原则可以对临床路径的制定提供指导作用，对病案的回顾可以为临床路径的制定提供现实依据。（5）选择路径的形式。路径的形式应简单、易懂。（6）记录和分析变异。追踪评估某些结果和过程，反馈以改进临床路径。

2.2 国内临床路径的制定

2.2.1 成立临床路径制定小组。临床路径小组一般由医、护、技、药、营养、管理等专业的专家组成。团队的工作主要有建立路径管理的基本模式，制定临床路径实施中的有关制度、规定；规定路径制定、运行过程中有关部门、相关人员的角色、职责分工等；最终决定需要制定的临床路径；设计路径应用的具体方式、方法以及路径相关文件的基本框架格式；协调相关部门和人员，提供推行与实施临床路径需要的帮助，确保临床路径工作顺利进行；定期召开研讨会，解决实施过程中遇到的困难；参与实施临床路径效益的评估与评价。

2.2.2 选择病种。实施临床路径的病种选择主要依据以下原则：常见病、多发病、治疗处置差异少、医疗费用高、无效住院时间长的病种优先。

2.2.3 资料收集。收集的资料应客观、丰富、全面，包括近些年来医院该病种患者的治疗、用药、辅助检查、护理、平均住院日、平均医疗费用等常规性信息及可能的并发症等，实施小组对这些资料进行归类、讨论和分析，以时间为序拟定出初始临床路径[2]。

2.2.4 制定临床路径。临床路径小组对拟定的临床路径进行充分的讨论和论证，不断完善其内容，直至定稿。制定过程中应用的主要方法有专家制定法、循证法和数据分析法。

通过对国内外临床路径制定流程的比较可以看出，二者基本相同，均由路径小组根据自己的临床经验，并参考相关指南、回顾病案等临床资料，制定临床路径。这种制定临床路径的方法无疑带有一定的主观性，且不适合每一个医院。

3 国内外临床路径的应用研究

3.1 国外研究现状

20世纪90年代，临床路径迅速在美国、英国、澳大利亚等发达国家推行。随后，新加坡、日本、德国等地也相继实施了临床路径，并取得较好的效果。

21世纪以来，临床路径的发展更为迅速，它被视为20世纪90年代以来医学临床实践的重大变革之一。随着研究及应用的不断深入，其应用范围已从外科手术向内科、从急性病向慢性病、从院内服务向社区医疗服务、从单纯临床管理向医院各方面管理拓展。如临床路径在中风患者、糖尿病足患者、小儿哮喘病例、充血性心力衰竭患者、术后随诊患者中的实施。

临床路径应用于临床实践已有20多年的历史，国外对临床路径的研究及应用已经进入成熟时期。自1985年Karen Zander将初始的临床路径模式应用于临床实践中并取得良好的效果后，许多研究者对临床路径展开了详细、深入的研究，早期的研究内容主要为临床路径的定义、制定临床路径的工作流程、临床路径实施效果的评价研究等。

对国外关于临床路径的应用和评价研究的文献回顾发现，国外以美国，英国，澳大利亚等国家的临床路径研究相对成熟。从负责开展临床路径的组织结构、开发设计、实施步骤到实施后的效果评估反馈都有各自较为科学的方法和步骤。许多医疗机构还将全面的路径设计公布于网上。国外关于临床路径的评价研究中，多数仍集中在对临床路径实施效果的经济评估的研究上。

近年来，许多研究人员对某些病种临床路径的实施效果进行了评价研究，分析了临床路径实施后患者出院的数量、住院天数、住院费用等方面的变化，判断临床路径是否可以改善医疗质量。由于国外的临床路径中常常用到各种评估工具如疼痛评估工具、反胃评估工具等，因此，许多研究者也将目光投入到此领域，并对其展开研究，为临床路径的实施提供评估支持[3-4]。另外，一些研究者认为二维的纸质版临床路径由于纸张的大小限制了临床路径的内容[5-6]，不足以迎合临床路径的快速发展，因此，他们尝试开发了电子化的临床路径，并逐渐加以完善，到目前为止，国外的电子化临床路径已发展的较为成熟，为临床路径工作的开展提供了便利的条件。部分研究者在研究过程中提及了电子病历与临床路径的结合，阐述了嵌入电子病历的电子版临床路径可以实现某些功能如编辑患者清单等[7]，但并未从利用电子病案数据制定临床路径的角度进行研究。目前，国外对临床路径的研究已基本成熟，值得我们借鉴。

3.2 国内研究现状

国内对临床路径的引入始于1995年，台湾省林口长庚纪念医院泌尿外科[8]实施了经尿道前列腺切除手术的临床路径，患有前列腺肥大的患者住院后，按临床路径建议的流程治疗，有100位患者按此模式治疗而出院。1996年，美国乔治梅森大学护理与健康科学学院教授吴袁剑云博士首次将临床路径介绍到中国内地。目前，我国已开展临床路径的多数为大型综合性医院，进入临床路径的病种以外科手术、疾病为主，且多为择期应用新技术、新设备的手术如腹腔镜、关节镜、介入治疗等，涉及内科、妇科以及慢性病等30余种。此外，临床路径亦被应用于护理管理、经营管理、药学管理及理论研究[9]等。

国内对临床路径实施效果的评价一般是将单病种的患者分为实施临床路径的试验组与未实施临床路径的对照组，分别对两组的治疗效果、并发症的发生率、患者的住院天数、住院总费用、患者的满意度、患者健康教育情况等方面进行比较分析，评价临床路径实施的效果。

4 实施临床路径的效果评价

4.1 国内主要评价指标

国内对临床路径实施效果的评价指标主要有：医疗费用、住院天数、诊疗合理性、患者满意度。

4.1.1 医疗费用。医疗费用是反映医疗成本和医疗卫生资源消耗的主要指标。住院患者的费用一般包括床位费、药费、检查费、治疗费、手术费等，不同病种医疗费用的构成比不同。特别是面对医疗费用持续增长的问题，有效控制医疗费用是提高医疗服务水平的关键，所以医疗费用是单病种医疗质量评价指标的一项重要指标。

4.1.2 住院天数。住院天数反映诊断、治疗是否及时、正确有效，衡量医院利用医疗卫生资源的好坏，综合反映医院医疗、教学、科研和后勤管理的质量和效率。从医院经营角度来说，缩短诊疗过程，减少平均住院日，亦是减少医疗费用增长，减轻患者经济负担，提高医院整体效益的有效手段。

4.1.3 诊疗合理性。诊疗合理性指标包括用药、检查、诊治的合理性等，是反映医疗诊治过程是否经济、适宜的指标。现阶段，由于医护人员与患者之间的医疗信息的不对称、部分患者错误的就医观念以及医院的利益驱动等导致的医疗设备的不合理使用、医疗高新技术的过度应用、药品及一次性耗材的滥用等现象十分突出，这不仅加重了患者医疗费用的负担，而且浪费了有限的医疗资源，造成了医疗资源浪费和匮乏并存。因此，对病种诊疗的合理性进行评价和监督是提高医院成本效益、促进医疗资源合理利用、促使医院以病人为中心的良好途径。

4.1.4 患者满意度。随着医疗服务模式从“以疾病为中心”转变为“以病人为中心”后，病人的满意度越来越受到医院管理者的重视，患者的满意度在很大程度上决定了患者对医院的忠诚度[10]。

4.2 国外主要评价指标

国外对临床路径实施效果的评价较国内更为细致，分为传统的临床路径评估分析（Traditional analysis of clinical p a t h w a y）和基于差异的费用模型（Deviation-based cost modeling）[11]。

传统的临床路径评估分析是把接受诊治的患者分为两组，即实验组（实施临床路径的小组）和对照组（运用传统诊疗方法的小组）。诊疗过程结束后，分别对两组的并发症发病率、并发症严重程度、住院时间、ICU（重症监护）病房转移情况、患者出院处置情况、再次手术情况、再入院情况、30天或在院死亡率等进行评估比较。

基于差异的费用模型分析比较实验组患者和对照组患者之间实施手术的规模、平均住院日、加权平均住院日、平均医疗费用、加权平均医疗费用的差异。

另外，国外还建立了一个临床路径最佳实施原则[12]，其评价标准如下：（1）该科室有一个临床路径开发的框架，包括临床路径医学主办者、参与临床路径制定的工作人员分工明确、设计临床路径的标准模式、有优化临床路径的方案、开发、执行和评价临床路径的方法等内容。（2）临床路径内容是由医疗人员、护理人员、有关卫生保健人员、患者反馈组成的专业团队制定而成。（3）用以确定DRG（Diagnosis Related Groups，诊断相关组）现有最佳实践的资源是经过证实的，如文献、平均住院日数据。（4）临床路径列出时间段相应的结果。（5）临床路径包含出院计划标准。（6）临床路径纳入医疗记录。（7）有临床路径备用方案以适应患者的需求。（8）变异数据是记录在临床路径中、科室所采纳的记录变异的标准编码、核对、及时把变异数据汇报给临床路径的主要负责人员、用于推动质量改进措施、由变异数据库进行管理。（9）临床路径是具体的诊疗流程。（10）科室有一个具体的临床路径发展计划。

5 国内临床路径研究及应用涉及的病种

截止2012年10月，通过对中国期刊全文数据库（CNKI）以关键词“临床路径”进行检索，得到关于手术临床路径的文献共1394篇，关于疾病临床路径的文献共1607篇。对这些病种的相关文献数量进行排序，得出排名前10位的手术为：腹腔镜胆囊切除术（201篇）、髋关节置换术（116篇）、剖宫产术（97篇）、膝关节置换术（89篇）、腰椎间盘突出症手术（84篇）、甲状腺手术（77篇）、子宫肌瘤手术（71篇）、乳腺癌手术（68篇）、白内障手术（67篇）、胆囊切除术（59篇）。排名前10位的疾病为：糖尿病（127篇）、腰椎间盘突出症（114篇）、脑卒中（104篇）、乳腺癌（101篇）、高血压（93篇）、心肌梗死（85篇）、白内障（79篇）、子宫肌瘤（75篇）、前列腺增生（71篇）、冠心病（69篇）。

从这些数据中可以看出，国内临床路径的应用范围已逐渐转向内科疾病、慢性病、复杂疾病等病种，这说明临床路径的研究与应用正逐步走向成熟。

6 我国医疗政策的引导

为规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，我国卫生部启动了临床路径管理工作，并成立了卫生部临床路径技术审核专家委员会，对临床路径的编写进行技术审核，同时对临床路径试点工作提供技术指导。为保证临床路径编写和试点工作的顺利开展，卫生部于2009年8月18日举行了临床路径技术审核专家委员会成立仪式。从2009年开始，卫生部启动了临床路径编制工作，组织有关专家开始编写、审核部分病种的临床路径。2001年，卫生部委托中华医学会开始组织编写《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》，对医疗机构相关诊疗工作起到了规范和指导作用。这些规范和指南为实施临床路径提供了重要的基础和技术保证。截止2012年底，卫生部已制定和实施400余种临床路径及分路径[13]。

卫生部的这项措施无疑将临床路径在我国的发展推向了新的高度。根据临床路径确定某一病种标准的住院天数、住院费用、合理用药、检查和治疗标准，构建出对该病种医疗质量的评估标准和指标以及长效的激励和约束机制。

在医疗服务逐步走向由第三方按病种付费的趋势下，医院为求在激烈的市场竞争中站稳脚跟，必须寻求更先进的医院管理模式，而以“使患者用最低廉的费用，享受最好的医疗服务”为目的的临床路径无疑是摆在医院面前的一种很好的选择。随着我国卫生体制改革的不断深入、卫生行政部门的正式干预，临床路径将结合医院的实际情况在实践中不断得到完善和发展。

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