新医改收入格局下药师价值与归属的探讨

■ 杜广清 赵志刚 甄建存 史丽敏 王家伟 谷 清 黄爱萍

医改关于“医药分开”即“取消药品加成、挂号费和诊疗费，增设医事服务费，加强合理用药”试点工作的深入开展，使医院的药品销售从收入变为成本，使医院从关注创收转变为关注有效控制成本、控制不合理用药。医院现有运行机制和经营模式发生了巨大变化，一方面大医疗环境更加重视诊疗技术的回归，另一方面“安全、合理、有效、经济”地使用药品也在医疗服务中的意义更加重要和明确，从而对药师的服务客体和服务内容提出了不同的要求。为此，许多科主任对医院调剂药师的前途担忧，而部分分流的观点也困扰着医院药师；更重要的是目前药师服务意识和技能水平也有待提高，新医改收入格局下的大医疗环境对医院药学的发展即是机遇又是挑战。本文仅针对新医改收入格局下药师价值与医改成功的关系及其在该收入格局下的归属加以讨论，供同行评阅。

1 发挥药师药学专业特长是医疗发展的要求

学科发展要与社会需求紧密结合，也要与社会相关学科的发展相匹配[1]。新时期医院的社会环境发生了改变，人们的社会需求从更多的关注产品到更多的关注服务；而国家经济水平和人民生活水平的提高也带来了患者服务需求的提高；同时，医学模式由过去的“生物、心理、社会医学模式”已发展到目前“生物、心理、社会、精神医学模式”，医学模式的逐级上升，要求医院药学工作迅速发展[1,2]，从“药品保障阶段”到“临床药学阶段”直到今天的“开展全方位药学服务与现代科学研究相结合的技术服务阶段”，经历了“劳务性工作并创造经济利益”直到将来必是“技术性工作”，一方面要求对专业的医务人员进行合理用药的监管，即建立合理用药督导机制，实施合理用药的实时动态监测和警示机制，包括门诊处方审核和医嘱单审核；另一方面要求针对患者进行合理用药教育，即开展以患者为中心的包括饮食、生活习惯在内全方位的用药宣教工作。

同时，“取消药品加成”后全面的诊疗技术回归的大环境促使医院加强从提高服务方面实现医院的平稳过渡和健康发展。因此，无论是服务客体还是服务内容都对医院药师工作提出了新的要求。服务客体由过去存在零差价时的以“物”为中心到以“人”为中心，即以“药品”为导向到以“患者”为导向，从关注药物到关注治疗方案，从监护医生处方到监护病人。服务内容从过去的药品“物”到药品“用”，即从“调剂即主要是传递物”为主转变为新医改收入格局下的“医、药、护共同做好患者合理用药、安全用药工作，即以传递药品所承载的个体化用药信息”的药学服务工作为主。

医院药师从事的医疗工作的内容，直接决定了药师在医疗服务体系中的地位。

该收入格局要求医院药师的工作必须从药学服务的内函入手，在提升服务方面做到更加深入，从而要得到各方（特别是患者)的认可，必须以“患者的满意度评价及需求度为绩效考核的终指标”；同时，随着学历药师数量增加、能力提高，寻找新服务模式和切入点，提供专业化药学服务，实现“让目标客户依赖你”是医疗发展的要求。医改的目的是提高医疗质量和服务效率，从而提供性价比合适的医疗服务。合理检查、合理用药是医疗质量的重要内容，如果医疗团队中没有药师的积极参与，合理用药将永远是一个梦想，医改的目标也将大打折扣。这已被世界各国的实践广泛证明。

2 承担药学服务责任是药师立足之本

医疗工作中对患者的临床用药决策，药师工作体现在“谋”上，即药师的建议是决策研究，医生工作体现在“断”或曰“拍板”上，即医师的诊断是决策行动；“谋”得不好并不担责，医师“断”得失误则负全责。事实上，发达国家医院药师具有“有限的药疗决定权”，承担一定的医疗责任；而目前在我国，药师对患者的药物治疗不承担责任。不用承担法律责任的专业技术职业，是根本没有生存基础的[2]，所以，将合格、有效的药品送到患者手中，已不再是医院药学工作的终点，药师应当将工作重点放在患者如何合理地使用药品，并对用药的后果进行监测上，从而与医师、护师一起从不同角度（即医生诊断用药，药师安全、合理用药，护师操作用药）共同把关，最终让患者为“体验”买单。

同时，随着信息化手段的不断普及，药品调剂工作将逐渐被电子商务、智能化机器或受过良好训练的技术员替代。因此，新医改收入格局下要构建“用药问药师”的社会理念，药师必须从提高药学服务技能入手，用药学理论知识和实践经验服务医生和患者，从药学监护、评价药疗方案、对患者用药宣教方面承担相应的药物治疗责任。可以说，“用药问药师”社会理念的逐步形成以及药师对患者的药物治疗结果负相应责任是医院药师的立足之本。

3 新医改收入格局下医院药师的价值体现

药师在医疗工作中担负着“把好用药安全的最后一道关”的角色，因此也必将承担着不可替代的责任[3]。

3.1 事前及事中干预

《处方管理办法》的实施明确了药师在处方审核中的责任与义务，即药师应当对处方用药适宜性进行审核，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方；药师如果发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并记录，按照有关规定报告。

近年来，门诊药师审核处方制度对规范医师处方行为发挥了一定的作用。但由于一方面现行大多数医疗机构的工作流程均是医生开具处方后即进入收费流程，患者通过交费排队后到药房取药才发现处方问题，此时若不能及时取药，则极易引起患者不满甚至投诉；另一方面，目前我国药师的调剂工作量是美国的4～10倍[4]。因此，调剂流程和巨大的门诊量均制约了药师对患者进行必要的用药交代等药学服务的可行性和可及性。

新医改收入格局要求药师提供药学服务，要求实施事前、事中处方审核和事中对患者适宜的用药宣教，逐渐淡化药师“传递员”的印象，逐步树立一个“行为举止符合精通药物知识的受尊敬的职业药剂师的形象”[5]。为此，改变调剂流程，客观上疏通患者就诊程序尤为必要：门诊医师对病人处方后，审核药师对处方进行审核，若通过方可收费，再转入调配窗口调配处方；如发现处方不合格，则立即退回医师处修改，并附以简单的出错信息，如剂量错误、用药途径错误、重复用药、溶媒选择不当等，医师修改完毕则再重复上一步骤。药师在调配与发药过程中则对处方进行再次审核，发药时对患者进行必要的用药交代。通过上述措施将可有效地减少差错问题，提高患者满意度。

3.2 事后干预

处方点评是药师对调剂后的处方加以评价分析。《处方管理办法》规定处方包括医嘱单和门诊处方。

3.2.1 病历医嘱单审查。在目前整体药师队伍医学知识相对弱项的大环境下，医嘱单的审核多是对抗菌药物合理使用的评价[6]。卫生部抗菌药物临床应用监测网发布的2011及2012年卫生部抗菌药物专项整治工作要求，药师对临床抗菌药物使用通过审查病历医嘱单加以干预[7]。抗菌药物专项整治会议年度总结报告对干预前后病历医嘱单审查结果比较显示，药物不合理的剂量、用法、溶媒及不合理联用都有显著性差异，干预后用药情况明显改善，其中对抗菌药物的临床使用在剂量和用法方面干预后较干预前差异有统计学意义，用药趋于更加规范；不合理联用统计学无显著性差异，但不合理例次明显减少；未发现有抗菌药物溶媒不合理使用现象。可见，药师对医嘱单审核干预对促进临床合理用药起着重要的作用。

3.2.2 门诊处方点评。自2007年《处方管理办法》实施后，各医院即开展了药师对处方的点评工作[8,9]，加强了对大处方（各个医院规定的金额标准不同）的管理，加之北京市开展的“处方点评”监测网工作，一方面提高了药师的处方审核能力及业务素质，另一方面也在实践中使药师得到了提高和锻炼，并为药师赢得了时间和主动权。

总之，无论是医嘱单审核还是处方会诊，这种事后干预都是过渡，在新医改收入格局下全体药师会更加努力，以药学专业技术服务患者，最终体现药师的社会价值。

3.3 用药咨询

“取消药品加成”后，向药师要服务必然要求药师转变职能,用现代系统的医学和药学以及相关学科知识指导社会人群安全用药,这也是药师开设咨询窗口的主要任务。

某院某月记录药事咨询91例，咨询情况分析如下。

咨询者职业分布：患者7 5 例（82.4%）、医师11例（12.1%）、护士5例（5.5%）。解答方式：即刻解答82例（90.1%）、查阅资料后解答9例（9.9%）。咨询内容主要分布，患者：医生开具的药品能否同服、有没有副作用、需要注意哪些方面的问题、与某些偏方验方关系、药品服用及药品贮存方法、孕妇用药安全性等；医生：药物过量解救问题、复方制剂成份、药物相互作用及用法用量、孕妇及小儿用药安全性等。护士：输液配伍禁忌及操作顺序的影响等。

由医改后用药咨询主要问题分析可以看出，药师在医疗服务与安全用药方面承担着不可替代及不可推卸的责任。

4 药师职业的归属

该收入格局下医院药师的发展困扰了很多管理者，笔者认为归纳起来应该有以下几个阶段。

首先是阵痛期。医改“取消药品加成”导致药事管理向安全、合理用药要成本，而药师是支持实现合理用药的支柱。在政策要求和临床实践面前，我们的药师既兴奋又备感伤痛，机遇带给我们更多欣喜、而知识储备又使得药师备感惶恐。医院药品由可带来利润到成为成本，要求药师的工作内容改变为向患者提供个体化的药疗服务并加强用药教育；而目前整体药师的药学专业服务水平与职业要求的差距，成为药师体现社会价值的瓶颈，由此也导致了药学管理者对药师前途的担忧。

之后是分流期。根据医改后的工作性质和工作量的要求，管理者首先会考虑医院药师数量需求，其结果很有可能前期会将部分岗位分流，根据岗位工作性质，决定就职员工的归属。

第三阶段是思考期。根据职业发展实践，包括工作性质、工作需求、社会价值以及患者的认知度等，思考当前药师的工作内容的适宜性；此时，医院药师的数量与社会需求的关系就成为需要重新思考药师培养模式的关键问题。痛定思痛，我们的思考落在了：如何做好药学服务工作，发挥药学专业技术人员的特长,从强化服务意识和提高服务技能方面下功夫，最终满足社会对该职业者的刚性需求以达到药师职业的稳定发展。

第四阶段是理性回归临床。任何一项工作都需要分工明确的合作者，医疗工作更需要由医、药、护、技、患组成的诊疗团队互相协作完成。当药师既能客观胜任又主观愿意承担“有效的药疗决定权”责任时，药师会回归临床并真正承担起不可替代的作用和责任。

5 展望

严格说来，医改应该是改变了一个职业，再造了一个行业，真正明确了医院药师工作的内容，用实践证实药师职业的发展和归属。从某种意义上讲，构建符合医学模式发展的医院调剂药师的工作模式、规范专业技术内容、向社会明晰其社会价值、尽快出台并实施药师法尤为迫切和必要；而药师要勇于承担责任、做好医生的用药指导、做好患者和公众的用药教育工作，只有这样才能最终实现药师法律法规执行者、医师处方审核者、合理用药指导者、用药信息反馈者、不良反应监测者的角色转换，这是在新医改收入格局下医院调剂药师应发挥的作用，也是药师职业价值体现的主要方面。

[1] 杜广清,史录文,黄爱萍.建立符合中国国情的临床药师制的再思考[J].中国医院,2011,15(9):71-73.

[2] 杜广清.药师医改策[J].中国卫生产业, 2010(7):26-29.

[3] 张宏昱,赵江宁,甄建存.我院就诊患者对医院药学服务和国家基本药物认知情况的调研[J].中国药房,2012(48):27-31.

[4] 吴若琪.临床药师不是“万金油”—吴永佩呼吁要正确处理工作中管理与技术职责的关系[N].中国医药报,2013-01-09(7).

[5] 赵志刚,黄佳,王孝蓉.药师开展药学服务的1 9 个切入点及探讨[J].中国医院药学杂志, 2007,27(12):1738-1739.

[6] 杜广清.合理使用抗菌药物——政府、药师与医生携手任重而道不远[J].药品评价, 2010,7(18):61.

[7] 杜广清,刘丽宏.处方会诊制度为合理用药把关[N].健康报,2012-12-24(5).

[8] 杜广清.处方点评与药师职责[J].首都医药，2009(6):27-28.

[9] 杜广清.新医改中临床药师的立足之地[J].中国卫生产业,2010,7(3):16-17.