80例糖尿病患者腹部外科手术的临床分析

田野 张颖

·临床医学·

80例糖尿病患者腹部外科手术的临床分析

田野 张颖

目的 探讨糖尿病患者腹部外科手术的临床处理方法。方法 随机选取2008年～2012年间本院收治的80例需行腹部外科手术且合并糖尿病患者的临床完整资料为回顾探究依据, 于围手术期对80例患者血糖进行严密监测与对症处理。结果 术后并发症发生率为16.25%, 其中切口感染5例, 切口延期愈合2例, 水电解质紊乱1例, 肺部感染1例, 泌尿系统感染2例, 术后2例死亡(患者均为急诊手术, 1例死于感染性休克, 另1例死于肺功能不全)。结论 针对腹部外科手术合并糖尿病的患者应做好术前评估, 于围手术期合理使用胰岛素控制血糖, 术前做好内科疾病的纠正治疗与抗感染治疗, 强化围手术期的临床管理可有效降低手术死亡率与术后并发症。

糖尿病；腹部外科手术；临床处理

据资料显示［1］, DM(糖尿病)患者因各类手术发生死亡的概率要较非DM患者高出2倍左右, 由于糖尿病对于患者机体的影响与手术的刺激, 导致DM患者术后切口愈合相对缓慢且易感染, 由于患者应激反应所致的高血糖、酮症酸中毒等急性并发症, 均会给患者及其家庭带来沉重的负担。因此, 作者认为加大对于糖尿病患者腹部外科手术的临床处理方法探究具有重要的临床意义。考虑到糖尿病患者的病理特征, 武警吉林总队医院针对行腹部外科手术且并发糖尿病的患者实施围手术期的临床管理与治疗, 收获了令人满意的成效, 现将临床经验总结如下。

1 临床资料

参与本次临床探究的80例行腹部外科手术且并发糖尿病的患者中, 男患42例, 女患38例；年龄48～79岁, 合并糖尿病均为2型糖尿病, 其中8例为隐性糖尿病, 糖尿病病程2～13年；所有患者均经NDDG与WHO糖尿病诊断标准确诊；疾病类型：胆囊炎25例(其中胆囊炎并发胆石症6例, 坏疽性胆囊炎3例), 胃癌2例；阑尾炎29例；大肠癌3例；胃十二指肠溃疡急性穿孔4例；胆总管结石8例；阑尾炎穿孔6例；空肠憩室3例, 手术方式：胆囊切除术25例腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石并T管引流术6例腹腔镜胆总管空肠Roux-en-Y式吻合术2例, 空肠憩室切除术3例, 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术4例, 胃癌根治术2例, 左半结肠切除术2例, 乙状结肠切除术1例, 阑尾炎切除术29例；其中12例合并冠心病, 8例合并慢性支气管炎肺气肿。

2 手术结果

术后共计13例患者合并并发症, 并发症发生率为16.25%, 其中切口感染5例, 切口延期愈合2例, 水电解质紊乱1例, 肺部感染1例, 泌尿系统感染2例, 术后2例死亡(患者均为急诊手术, 1例死于感染性休克, 另1例死于肺功能不全)。

3 讨论

3. 1 糖尿病手术患者的特殊性 由于DM患者本身就存在着代谢系统紊乱且合并多种慢性内科疾病、大血管及微血管的病变, 手术的危险性相对较高, 糖尿病患者的高血糖作用将使术后切口感染与切口延迟愈合的几率大为增加。由于手术刺激与麻醉的应激作用会对糖代谢产生负面影响, 极易引发酮症酸中毒、电解质紊乱等严重并发症, 椎管麻醉还可诱发低血压或休克, 对于糖尿病病程达10年的患者来说, 多并发糖尿病性肾病, 麻醉、失血、药物的联合作用可能诱发肾功能损伤, 手术对于内分泌系统、神经系统的刺激还可导致血糖的再升高。虽说糖尿病并非外科手术的绝对禁忌证, 但由于糖尿病患者代谢紊乱, 对于手术的耐受性较常人差, 无疑增加了手术的难度系数, 同时外科手术也有加重代谢紊乱的危险, 故作者认为正确处理糖尿病与外科手术的关系很有必要。

3. 2 糖尿病腹部外科手术的围手术期临床管理方案

3. 2. 1 术前准备 完善术前评估：术前明确糖尿病, 术前3 d进行术前常规检查, 包含心电图、血糖、血生化检查、HbA1c、尿糖、UAE、尿酮体、肝肾功能等,了解饮食与药物治疗情况；所有患者待血糖稳定、内科疾病得以控制后择期手术, 手术满意指标为：空腹时血糖应控制于6.7～10 mmol/L (120～180 mg/dl)；24 h尿糖＜5 g, 尿糖定性(-)或(+)；尿酮体为(-)；外伤性或急腹性手术应紧急处理, 若血糖低于250 mg/dl,则应以胰岛素联合静脉补液, 以防酮酸中毒并纠正电解质失衡现象, 待症状缓解3～5 h后再手术, 若病情紧急则可手术同时纠正酮酸中毒性反应；术前3 d停止口服药, 改换为胰岛素。

3. 2. 2 胰岛素使用 术前3 d每日总糖摄入量应控制于300 g内, 以维持正常的肝糖原贮备, 术前2 d停止口服降糖药, 改用胰岛素治疗, 根据患者的尿糖来调整用量, 尿糖检测为(+)者, 无需给药；尿糖检测为(++)者则需皮下注射5U胰岛素；尿糖检测为(+++)者, 则需皮下注射10 U胰岛素射, 若尿糖检测为(-)/ (+), 血糖控制于11.1 mmol/L以内, 则提示患者血糖及合并症纠正情况良好, 可安排手术治疗, 术前使用适量的抗生素, 以防止手术感染。

3. 2. 3 术中管理 麻醉时应避免使用乳酸林格氏液, 降低静脉诱导剂的给量并逐渐加量,硬膜外麻醉时, 若SP低于正常值的25%,则可使用6 mg麻黄素一次, 术中每5 min测量血压与脉搏一次,注意肤色、体温；术中应维持血糖的恒定水平, 以8.2～11.1 mmo1/L为最佳, 建立双通道加压静点, 起初以100～150 ml/h滴速静滴5%葡萄糖+20 mmo1/L的氯化钾, 然后于另侧通道以1.5 U/h滴速静脉滴注浓度为1 U/10 ml的胰岛素等渗盐水, 每30 min监测一次血糖, 术中尽量避免导尿, 若需要者则应严格无菌操作。

3. 2. 4 术后管理 术后不可忽略血糖的控制, 同时注意营养支持, 术后患者需禁食,体内的蛋白质与脂肪会加速分解而产生酮体, 极易发生酮症酸中毒。所以应在不影响血糖的情况下给予适量的营养支持, 对大型手术后患者, 可每日给予250 g葡萄糖, 液体量约2500～3000 ml, 血糖控制于7.0～11.0 mmol/l, 即可避免酮症酸中毒。于TPN支持时给予适量脂肪乳剂, 以维持体内正常的葡萄糖, 提高氨基酸利用率, DM与术后感染互为影响, 术后及时给予适量抗生素积极抗感染。

总之, 行腹部外科手术且合并糖尿病患者的手术难度与复杂度均较一般人高, 正确处理糖尿病与外科手术的关系很有必要。本院通过对糖尿病外科腹部手术的患者于围手术期开展临床对症治疗与管理, 术后并发症及死亡率均得到了有效降低, 该结果与邹珊［2］临床研究结果一致, 由此证明, 对于糖尿病外科腹部手术的患者开展围手术期的临床对症治疗与管理有助于降低手术对于糖尿患者的刺激, 提高手术治愈率。

［1］ 孟慧,许正国.糖尿病患者外科围手术期的护理.中国民族民间医药, 2010,06(24):45-46.

［2］ 邹珊,赵月华.普外科手术患者合并糖尿病围手术期病情观察与护理.中国医疗前沿, 2010, 11(23):55-56.

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A

1674-9316(2013)21-0008-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2013.21.003

130000 武警吉林总队医院外一科