PPH术加硬注术治疗直肠前突73例疗效观察

李荷英 琚 晓 焦文涛 李 鑫 宋芳义

（山西省长治市中医医院，046000）

直肠前突又叫直肠膨出，即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出。常由直肠阴道纵隔松弛，直肠壁突入阴道内形成，是出口梗阻型便秘的常见原因之一。本病多见于慢性便秘致腹内压长期增高的女性、多产妇、排便习惯不良者、老年女性会阴松弛等［1］。传统手术治疗多采用经阴道或肛门行直肠前突修补术，存在手术创伤大、愈合时间长、术后并发症多等问题。笔者观察2009年3月～2012年5月采用微创痔疮手术（PPH术）治疗直肠前突73例，收到了良好的效果，现报道如下。

一般资料

本组73例，均为女性；年龄23～65岁，平均47岁；病程3～20年，平均7年。其中合并直肠黏膜内脱垂41例，混合痔（以内痔为主）28例，肛裂4例。有既往手术史者7例。术前排粪造影显示：轻度13例，中度43例，重度17例。

纳入标准：检查排除功能性便秘，指诊及排粪造影证实直肠前突。

治疗方法

手术方法：术前常规清洁灌肠，采用腰俞穴麻醉或肛周局麻，取截石位，采用常州市海达医疗器械有限公司HYG－34一次性肛肠吻合器。手术步骤：①麻醉显效后，用圆形扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置入透明肛镜，在会阴部6、12点用缝线将其固定。②在半弧形肛镜缝扎器的显露下，在齿状线上2.5～5cm处3点位进针做一单荷包缝合，9点位挂一牵引线。③旋开圆形吻合器至最大位置。导入吻合器并使其钉砧头深入荷包线的上端，收紧荷包缝线并打结。用带线器将缝线的尾端分别从吻合器的6、12点位侧孔中拉出并打结。④适度牵拉荷包缝合线，旋紧吻合器。配合阴道指诊，确认阴道壁完整后击发吻合器，保持吻合器处于闭合状态60s，将吻合器旋开移出。⑤检查切除黏膜的完整性，检查吻合口，有活动性出血的部位用可吸收线行“8”字缝合止血。⑥配制1∶1消痔灵注射液，用细5号针头分别由脱垂黏膜上端与黏膜下点状注射至齿线上0.5cm，每处注射2～3ml，于12点位前突最明显处加强注射（使各点药液分布均匀），加强直肠前壁固定效果。⑦油纱吸收性明胶海绵塞肛，留置排气管，无菌纱布包扎，胶布固定。⑧术后处理：术后进流食，次日晚正常饮食。术后常规给予静脉抗炎、止血药5～7d。便后常规换药12～15d。

治疗结果

本组73例，手术后即作直肠指诊，可感觉到直肠前突处明显紧张，所有切除标本均呈前宽后窄。其中6例因术后惧怕第一次排便，给予开塞露肛内注射后大便顺利排出，未出现其他严重并发症。住院时间7～10d，平均8d。12例患者2周内有排便不尽感，全部病例于20d后大便通畅。6个月后复查排粪造影16例，未发现直肠前突征象。术后随访3～6个月，其中治愈52例（占71.2%），便秘症状明显缓解，每日1～2次，平均每次不超过7min。好转16例（占21.9%），2～3d排便1次，症状明显改善。未愈5例，总有效率93.2%。

讨论

Sehapayak认为直肠阴道纵隔松弛是发生直肠前突的病因。PPH术针对直肠前突形成的机理及产生的病理结果进行治疗。①PPH术切除了松弛的直肠黏膜及黏膜下层，增加直肠前壁的张力，达到治疗直肠前突的目的［2］。②保留了正常的肛垫，符合生理解剖。③吻合后吻合口（尤其是前侧）与周围组织形成瘢痕粘连，可有效地增加直肠前壁的强度和降低直肠壁的顺应性，防治直肠前突的复发。④硬化注射的机理主要是对注射后的局部组织产生较强的致炎作用，引起局部组织产生纤维化，使脱垂的肛垫粘连固定于内括约肌的表面，达到消除前突形成的基础，治愈本病［3］。⑤将药液分三组柱状注射入直肠黏膜下层，形成三组柱状瘢痕，使黏膜与肌层粘连，从而起到框架固定作用，扩大直肠有效通过面积，促进排便通畅［4］。⑥各柱状瘢痕之间留有一定宽度的正常黏膜，保持其弹性，防治术后瘢痕挛缩引起直肠狭窄，反而加重排便不畅。⑦局部注射药物要均匀，不可在一处注射药液过分集中，每次注射时要回抽注射器，防止药液入血。⑧注射后要采用食指指腹揉压注射区，使药液分散均匀，避免因局部药物集中，炎症反应强烈，引起术后肛门坠胀、便意频数、坏死出血等并发症。

PPH术治疗直肠前突的关键在于荷包的设计与缝合，合理的荷包设计可收到良好的临床疗效。在齿状线上2.5～5cm处3点位进针做一荷包缝合，9点位挂一牵引线，使收紧荷包时直肠黏膜各部位张力均匀，保证切取黏膜的完整性。操作注意：直肠前突多为女性患者，要注意防止阴道损伤，在收紧荷包线时必须常规做阴道内指诊，确认阴道后壁完整后才可击发。

［1］刘铁龙 .直肠前突［J］.中国实用乡村医生杂志，2004，11（6）：3.

［2］俞立民，邹贤军，郭萍.PPH在直肠前突及直肠前突合并混合痔治疗中的应用［J］.大肠肛门病外科杂志，2003，9（Z）：30.

［3］贺平，罗励 .注射加黏膜柱状缝合治疗直肠前突78例［J］.中国中西医结合外科杂志，2004，10（2）：85－86.

［4］邓建中，喻德洪 .直肠前突的诊断和治疗概况［J］.右江医学，2000，26（5）：374－375.