冉雪峰批阅学生中风医案两则※

陈开兴 通讯作者：李勇华

（1.重庆市万州区陈家坝社区卫生服务中心，404020 2.重庆三峡医药高等专科学校）

著名中医大师冉雪峰（1879—1963）出生于重庆市巫山县黛溪乡，一生学验俱丰，与张锡纯共有“南冉北张”的美称。张在去世之前，嘱咐未出师弟子再随冉学医，天津名医孙静明即为其中之一。笔者有幸收集到当年冉老与他们之间通信拜师和学术请教的“函授医稿”，现摘两则冉老批阅孙静明之中风医案，以窥冉老论治中风病学术经验之一斑。

叚叟案

孙静明原案（括号内为冉老批阅）：患者叚叟，民国廿九年冬，年五旬余，住天津法租界普爱里。其人素日肢体不利，行走困难，且四肢颤动，言语不清。因原有蕴热（改中风素质），又与其子争吵，恼怒后临街乘凉，为风所袭，傍晚即觉周身不爽，夜间加剧，几不能言，头昏不能起床，遂叩门求同里之某医诊视。二日稍轻，三日复重，病家拟改延余为诊视。余因患其病因轻（改为已）转重，恐难挽回，遂告家人。果叚某求诊，即拒之，后被婉转托友求为诊治。不得已勉为其难告以服药见效再诊，不然另请高明，病家首肯察诊。其脉左右浮弦而滑，上窜有力，至数约五至，舌苔黄厚，神昏谵语，烦躁不安，咳嗽有痰，舌短面红。余索阅前医之方，乃知前医因固守阳虚类中风之成见，方用参、术、归、芎、远志、半夏、茯神、炙草诸强心培土之剂，是以益拂挤（改激荡）其气血上行犯脑，以致酿成神昏谵语等证，虽稍佐以川贝、寸冬、花粉、菊花、丹皮凉润之品，而车薪杯水，无济于事，故不效也。余用栀子、郁金之清热凉心，牛膝、磁石之引血下行，生地、玄参以滋阴培水（生地、玄参删除，元精不见尽），杭芍、丹皮之合血敛肝，竺黄、钩藤、僵蚕（此三味改代赭石、灵磁石）、生石决明之清头目散肝风（改潜阳熄风），丝瓜络、川贝、寸冬（寸冬改竺黄）、花粉之生津活络化痰，桑枝以达四肢。服后顿觉神清，亦稍安睡。后用菖蒲来利窍（改为生地、玄参之滋肾培水），黄芩中空外实以清形身之外热，橘络化络中之痰，青蒿得春阳之气最早（正月茵陈二月蒿），同气相求，借生麦芽生发之气，以疏肝气而进饮食，加减前方，五日而愈。

冉按：此病叚叟素日即肢体不利，行走困难，四肢颤动，言语不清，此脑部受病，知觉运动二神经俱感不利，在西说谓之有中风素质。一旦与其子争吵动怒，怒则气张，《素问》所谓大怒则形气绝，血菀于上，使人薄厥者是也，即不贪凉因风所袭，脑素有伤，何堪此怒气来动，是已有发现世俗所谓中风现象之可能性。况又益之以外邪，而病有不猝然暴发者乎。观所述病象，并未达到昏瞀猝仆、半身不遂、口眼歪斜、喑哑不语等象，不过外证不重，又非多日传里化热，何致烦躁不安，神昏谵语，头晕，周身不爽，舌短面红，不能起床。其为内风旋动，肝阳上犯脑海无疑。曰几不能言，是尚能言也，又无上述各中风重要证，其内风上犯脑海之轻证无疑。以头晕周身不爽之证象及临街乘凉为风所袭之病因，其为内风轻证兼有外感微邪，无疑某医一二日治之小效，必其方之有解表药也。解表药能去外之微感，故小效。三四日转重者，解表药又能促内之肝阳上动，故转重。毕叚叟为轻病，若内风重病，其危险多发现病发动之二十四小时内，何能延至三四日，又何能任受风药补药之适得其反乎。老弟方剂大端不错，而病犹轻，故有五日即愈之速效。但生地、玄参用之太早，犹嫌滋润，青蒿又用得太迟，在神清安睡之后，二药宜前后互易，部位方较合拍。案内散风之散字，果为肝阳上犯脑海，气升痰升火升最忌是散。钩藤、僵蚕、菖蒲少用为是，旧玩余之前寄之《辨正中风问题之解决》绪言，必能豁然领悟。总之，外风内风宜分清，实证虚证宜辨明，而内外合邪，虚实杂错，亢奋当分其轻重，辨其真假，余以治中风重证不难矣。

梁先生案

孙静明原案：梁先生，50岁，民国卅年十月廿二日。半身不遂，言语謇涩，步履不稳，因肝肾两虚，虚则生风，风夹痰火上走灵窍，压迫脑部神经，竣致诸不遂症。脉象沉细，舌根黄厚。拟以透络化痰、镇摄熄风为方（为法）。嫩桑枝三钱，全当归三钱，净钩藤二钱，怀牛膝三钱，化橘红三钱，龟板三钱，石决明三钱，胆南星三钱，炒赤芍二钱，明天麻一钱，灵磁石三钱，宣木瓜二钱，半夏曲三钱，炙僵蚕一钱，丝瓜络二钱，广橘络二钱。

冉按：镇摄后加“清脑”二字。怀牛膝、广橘络太少。肝肾两虚，虚则生风，即古人所谓虚风，亦即时贤所谓内风。风夹痰火，正是灵窍，激荡脑部神经，因而半身不遂，言语謇涩，此在西说为脑膜炎、脑充血，在中说为中风。为风中经络，即《内经》所谓血之与气并达于上为大厥。血菀于上，使人薄厥是也。下焦虚而上为有余，脉当浮数躁盛，而反沉细，有一犯再犯之路径曲折，机栝欠灵，而气机阻碍也。治本宜益水以敛阳，治标宜潜阳以熄风。拟方并蓄兼收，侧重敛摄方面，盖急则治标也。拟方：软白薇三钱，紫石英三钱，灵磁石三钱，石决明八钱（生研），嫩桑枝三钱，赤石脂四钱，元精石三钱，山萸肉三钱（去核），苦百合三钱，代赭石三钱，败龟板四钱，鲜生地六钱，怀牛膝四钱，天竺黄（片）三钱，生甘草一钱，鲜竹沥一两（冲服）。正十五味以水四杯煎取二杯去渣滤净加入竹沥，分温二服，一日夜可服二剂。方注：白薇、百合宁脑，桑枝、牛膝通络，竺黄、竹沥豁痰，萸肉、生地滋肝肾。而又加五石药，两鳞介药，沉潜戢敛镇纳吸引，务期上菀之血清以下，上扬之风清以熄。如不效，再加铁锈三钱，大黄一钱五分，尤为力大。若加生地四钱，合前为一两，或用生地汁一两，则又沉静循环，益水敛阳，本末兼备矣。

十月廿五日。右半身不遂，经服前药稍见轻松（快），以前之麻木不仁（皆）至今稍（渐）有知觉。仍宜活血脉、熄肝风、通经活络、镇摄化痰为方（主）。嫩桂枝八分，嫩桑枝三钱，明天麻一钱，杜仲二钱，石决明四钱，全当归三钱，威灵仙一钱，牛膝二钱，灵磁石四钱，竹沥水三钱，丝瓜络三钱，橘络二钱，胆南星三钱，败龟板三钱，伸筋草二钱，木瓜三钱，贡阿胶二钱，炙僵蚕三钱，杭白芍三钱，姜汁三滴为引。五六次原方以鲜菖蒲三钱、黄芪皮八分、熟地三钱、云苓片三钱、紫丹参二钱、甘枸杞三钱加减为方。

十月廿七日。中风经久，经前药手足均觉有力，纳谷觉香，诸症均见好转。惟病期经久，仍须徐徐图治，治宜和血熄风，灌养肝肾为方。鲜菖蒲二钱，败龟板三钱，川杜仲二钱，嫩桑枝三钱，嫩桂枝一钱，全当归四钱，女贞子二钱，怀牛膝二钱，宣木瓜三钱，黄芪皮三钱，贡阿胶二钱，灵磁石四钱，丝瓜络三钱，甘枸杞三钱，威灵仙二钱，石决明四钱，伸筋草二钱，竹沥二钱，熟地黄二钱，制红藤三钱，杭白芍三钱，地龙肉三钱，明天麻三钱，姜汁三滴为引。

冉批：黄芪、枸杞、桂枝、姜汁使气上升非所宜，阿胶、熟地黏滞亦不宜。

冉按：再按中风病，病之区域在脑。并非有何物风，亦非有何样中。只缘名义乖错，遂令事实混淆，数千年来纠缠不清，诚为中医学理正一大污点。故与其谓为风，统纳入外风固非，近人统纳入内风亦非是。故予著《辨证中风问题之解决》，反复以明其义。大抵气升则平气，痰升则化痰，火升则降火。内有瘀血，隧道痹阻，成血塞血栓，则消瘀。生理变态，动脉硬化，动脉瘤形成，则通络。其他脑膜炎、脑水肿、脑底梅毒等，不可胜举。且实证之外尚有虚证，又有伪实而真虚，下虚而上实，水不涵木，风阳上冒，正合叶香岩所谓柔润熄风，暨时贤所谓镇重潜阳。古人防己地黄汤、六石风引汤已开其先。予在审病之轻重缓急，加减以为治耳。观所拟方案，得失参半。案语曰水不涵木，而方药则用黄芪、桂枝、枸杞以助阳。案语曰虚风夹痰火升浮，而方药则用升麻、钩藤、僵蚕以治外。案语曰房劳阴伤，而方药则半曲、橘红、南星以劫液，其小效而不能大效，迟效而不能速效也固宜。观代拟方，大半仍是原有诸药，不过应用者扩充加重，禁用者去之，而加金石鳞介堕降潜戢，镇纳吸引，多方以求之，复味累进以制之，以期速效。方中牛膝引血下行，山茱萸含草宁酸，生地含铁质，石决明、龟板含磷酸钙，代赭石含氧化铁，竹沥涤荡开通而下泻之，对本病均有特殊效用。至益水莫大于生地，阴平则阳秘，水足则火敛，病机稍缓，即当加重此味。阴伤太过，舌上津少，或如去油猪腰，即当重用此味者（此理张山雷未体到）。单味捣汁，每剂可用二两或三两，日夜续用两剂或三剂，或与大黄末同用，或与铁锈末同用，或与珍珠粉同用，或与犀角汁（现用代用品）、羚羊汁同用，或与竹沥、荆沥同用。用之得当，左宜右有，可以起死回生，则于下虚上实，水不涵木，阳化为风，夹痰夹气夹火等治疗，思过半矣。

讨论

冉老认为，中风发生的患者在之前多有“中风素质”，或为痰瘀内蕴，或为阴液亏虚、肝阳上亢，约为现代所谓高血脂、高血压等心脑血管疾病危险因素。中风不唯外风，亦不唯内风，但均为气血并逆于脑而成。其辨治宜分清内风、外风，分清病情的虚实及其急缓、真假。分清外感、内伤，灵活处理。

肝阳上亢、气痰火上升者，其治忌升散，如案一之“散风”及案二之黄芪、桂枝、枸杞升阳。阴虚阳亢者，一方面宁脑安神、通络化痰，另一方面润液柔筋、滋水涵木，再就是最重视重镇潜阳。冉老喜用许叔微《本事方》中的白薇汤化裁以平郁冒血厥。白薇味苦能降，味咸走血，气平入肺，沉静循环，制止腾沸，庶足以平上并之气血而戢狂飙，常与百合为对，宁脑安神。桑枝祛风湿、利关节、行水气，牛膝引血下行，合用以通络。竹沥为痰药而非风药，在中风门中只为辅药而非主药，且中风闭证可用，或藉此寒滑者，戢其狂飙，刷通隧道，以开下返之路。荆沥治心痰。痰豁而气通，气通而血活，循环营周，脑之充血者不充，贫血者不贫，知觉运动机能恢复，而风痫之病斯已。竹沥配荆沥以豁痰开窍。润液柔筋、滋水涵木，冉老最推荐的药物是生地捣汁，而且是重用。生地凉血补血，行血益精填髓。生者性凉散结，气清善走。这些在案二的按语中已有明示。

重镇潜阳、转逆气血，冉老尤其善用“六石二鳞介”，即“疗中风坏证方一首”中的紫石英、白石英、赤石脂、白石脂、寒水石、石膏和龙骨、牡蛎。冉老曾用此方加减治疗汉口剧界名角余洪元痊愈，因其登台献艺鸣谢而留下一段杏林佳话。此外，还常用灵磁石、滑石、代赭石、花蕊石、龙齿、珍珠母、石决明、龟板、琥珀和铁锈末。这类药物的共性就是重镇宁静，强逆气血，适合于脑病剧风。这在两个医案中均有充分体现。

冉老对学生的医案批阅可谓尽心尽力，谆谆善诱。小小医案两则，可窥冉老对中风之病因病机、辨证要点及其处方用药的学术精华，足为我辈学习并深思。