吻合器痔上黏膜环形切除结合直肠前壁悬吊治疗老年直肠前突68例

赵宇航 刘长琦 王永涛 闫国强 董春旻 王 磊 (吉林大学第一医院，吉林 长春 3002)

直肠前突属于盆底肌松弛综合征的一种，多见于中老年女性，传统手术方法有 Sehapayak手术、Khubchandani手术及Block手术，均无吻合器使用〔1〕。从2010年9月至今，本科应用吻合器痔上黏膜环形切除术(PPH)治疗老年患者中、重度直肠前突68例，取得了较好的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取患者均为女性，共68例，年龄61～77〔平均(66.5±5.4)〕岁，直肠前突病史 18～32〔平均(23.6±4.8)〕年。均未曾行直肠前突修补术，且均行结肠慢传输试验检查;排除慢传输型便秘患者。合并疾病:直肠前壁黏膜脱垂43例、直肠内套叠15例、会阴下降24例、盆底疝11例、混合痔45例、肛裂6例、肛乳头肥大11例、慢性支气管炎9例、心功能不全5例、糖尿病3例。

1.2 方法 术前1 d行肠道准备，采用联合阻滞麻醉，生效后取折刀位，手术区域常规消毒、铺无菌巾，扩张肛门后置入肛管扩张器，在直肠前突最低处缝标志线。间断缝合皮肤，固定透明扩肛器于皮肤上，插入旋转缝合器，在缝标志线处，用4.0可吸收线于直肠黏膜下缝荷包1周，于荷包线起始缝合处对侧缝合黏膜1针，作支持线，置入开放到最大限度的吻合器，经肛管扩张器伸入直肠，确认吻合器钉砧头超过荷包缝合圈，然后收紧荷包线并打结，用带线器通过吻合器侧孔，分别引出荷包结扎线及挂线，均匀牵拉两根丝线的同时收紧吻合口(女性患者作阴道指诊，防止损伤直肠阴道间隔而造成直肠阴道瘘)，将吻合器与砧头合拢，激发吻合器，完成切除直肠黏膜约30～40 mm，压迫0.5～1 min。松开吻合器并退出肛门外，检查吻合口，如有活动性出血，则以细线缝扎止血。完整切除黏膜后，在直肠前壁经过吻合口间断纵行缝合3针，加固修补直肠前壁，于肛门填塞包裹引流管油纱1块，压迫止血，手术完毕。如果合并内痔，可同时缝扎切除。术后3 d给予静脉输液和抗生素，术后次日进半流质饮食，第3日进普通饮食，术后每日切口换药，便后坐浴。保持手术切口清洁。术后采用饮食疗法，包括鼓励患者多进含纤维素高的饮食，如蔬菜、麸皮等，每天饮温开水3 000 ml;增加运动时间，以增进肠道功能、促进通畅排便。必要时应用口服缓泻制剂以改善排便性状。要求患者术后每日胸膝位做收缩肛门锻炼10 min/次，2次/d。

2 结果

手术时间8～16 min，平均12 min，术后住院时间平均5(3～10)d，所有患者一次吻合成功，无术中大出血及麻醉意外的情况。术后早期并发症:下腹不适及胀痛54例，尿潴留29例，肛门部位疼痛61例，肛门部水肿6例。术后第2、4、12、24周随访，4例偶有手纸带血，2例术后排便时感到轻微便不尽感，3例久坐后偶尔感到明显肛门坠胀;2例大便习惯改变，为直肠狭窄所致的排便困难，术后换药及随访时手指扩肛后症状改善。患者对手术结果非常满意63例(92.6%)，基本满意4例(5.9%)。

3 讨论

易患人群当排便直肠腔内压力增高时，使松弛的直肠前壁向阴道方向膨出，使排便的部分作用力朝向阴道，而不是将排便的作用力集中地朝向肛门，致使粪便滞留。患者因排便不尽更加用力排便，进一步导致病情加重，形成恶性循环，多见于经产妇女。究其病因，可由于胎儿过大，分娩时应用产钳或者阴道侧切，使直肠前壁、直肠阴道隔和后壁受损、变薄。加之大便干硬并长期用力排便，使得直肠前壁、阴道后壁的压力增加。由于长期承受高压影响，致该部位的软组织损伤，容易发生直肠前突。绝经后的老年妇女，直肠阴道隔等部位的弹性纤维减少，直肠阴道隔薄弱，容易发展成直肠前突。主要表现为排便困难，排空不畅，肛门有阻塞感，或排便不尽感。患者会阴部常有坠胀不适，少数患者有肛门疼痛或者便血。有的患者将手指深入阴道向后顶压对抗排便向前的作用力，以利排便〔1〕。自1998年 Longo〔2〕提出PPH后，其在治疗重度痔的应用中已取得了很好的疗效〔3〕。由于它能环形切除直肠黏膜，因此理论上可以切除并拉紧松弛的直肠黏膜，造成黏膜与肌层粘连而达到治疗直肠黏膜松弛症的目的〔4〕。手术及住院时间较传统手术明显缩短，术后患者能很快恢复正常工作和生活。虽然术后早期有许多并发症如下腹部坠胀、尿潴留、肛门疼痛、肛缘水肿等，但恢复较快，且程度较传统手术的并发症轻得多，远期并发症亦很少。

手术过程中荷包线的高低取决于前突的位置高低及向前膨出的深度，一般以直肠前突最低处缝标志线，若需要更多切除直肠黏膜可作间隔约1～2 cm的2个荷包，若1个荷包切除的肠黏膜不均匀，本文采用在荷包线打结处的对侧挂一根同样粗细的线，这样在两侧牵拉荷包线时，可呈环状较均匀地将直肠黏膜及组织拉入吻合器内，从而避免荷包缝线牵拉的部分切除的肠壁较宽、较深，其对侧较窄、较浅的问题。非前突侧牵拉力度要较小，以保持术后切缘整齐均匀。Ho等〔5〕认为有肛周手术史的患者肛管瘢痕可以导致荷包缝合困难，并且影响吻合器头端的置入，故不宜使用PPH。本组患者无肛周手术史，在麻醉满意后，充分扩肛，再上扩肛器，均顺利完成了手术。吻合完毕后若肛缘皮赘过大，可行皮赘切除，以免术后水肿，影响效果。在该病的治疗上尚有以下几点体会:(1)术中荷包线缝合位置采用手指定位前突最低点做标志线，沿着标志线完成荷包缝合。缝线深度应该包括黏膜下层，但不要缝入肌层。通过纵向缝合3针可以缝合脱垂的直肠前壁，使得前壁形成无菌性炎症，加强直肠前壁，防止前突进一步发展。(2)老年便秘患者应系统检查排粪造影及肛管测压项目，必要时应行结肠慢传输试验。(3)根据直肠前突的严重程度决定缝扎圈数，如果直肠前突合并直肠黏膜脱垂应考虑做相距1.5 cm左右的两圈缝扎，以保证切除足够的环形黏膜以保证疗效。(4)由于直肠前突症状有时并不典型，故门诊检查应该详细询问病史，如果患者长期大便费力、明显的排便不尽感时应重点怀疑是否有直肠前突，并应考虑是否合并直肠黏膜脱垂及内套叠。同时注意检查肛门自主收缩是否有力、持久，是否存在直肠黏膜伴随直肠镜进出滑动而一同移动。(5)收紧吻合器时应该拉紧牵引结扎线，以确保切除预计宽度的黏膜。由于两侧预计切除宽度不同，因此两端力度亦有差别。(6)女性患者在进行缝合时应格外注意，一定防止将阴道后壁缝入，否则直接造成直肠阴道瘘。

综上所述，应用PPH治疗直肠前突操作简便，术后痛苦小，住院日短，术后恢复快，未见远期并发症，术式安全可靠，疗效肯定，患者满意度高。

1 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学〔M〕.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:1633-5.

2 Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidalprolapsed with a circularsuturing device:a new procedure.Italy:Rome〔J〕.Proceedings of the 6thWorld Congress of Endoscopic Surgery，1998:3.

3 Wexner SD.The quest for painless surgical treatment of hemorrhoids continues〔J〕.J Am Coll Surg，2001;193(2):174-8.

4 (英)R·梅恩各，著.湖南省外科会译.腹部外科手术学〔M〕.长沙:湖南科学技术出版社，1986:1771-83.

5 Ho YH，Cheong WK，Tsang C，et al.Stapled hemorrhoidectomy——cost and effectiveness，randomized，controlled trial including incontinence scoring，anorectal manometry，and endoanal ultrasound assessments at up to three mouths〔J〕.Dis Colon Rectum，2000;43(12):1666-75.