VSD结合外固定支架治疗伴软组织缺损胫腓骨骨折的护理

王新霞 方 瑛 (湖州市中心医院骨科，浙江 湖州 313000)

胫腓骨骨折多由高能量损伤所致，常伴有严重软组织损伤及缺损，临床处理困难。外固定支架用于胫腓骨骨折是一种有效的固定方法，外固定架固定于胫骨的张力侧，符合“AO”张力带的治疗原则，不仅可使骨折得到可靠的固定，而且对伤口换药、观察、创面修复也很方便。本文就我科收治的创伤组织缺损患者采用创面封闭式负压引流技术(VSD)结合外固定支架治疗胫腓骨骨折伴发软组织缺损老年患者治疗效果进行临床观察分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年5月至2011年2月我科收治患者11例，男7例，女4例;年龄55～71〔平均(61.4±5.4)〕岁。致伤原因:交通事故伤9例，高处坠落伤1例，机器辗压伤1例。横断型骨折5例，长斜型骨折2例，粉碎性骨折4例，均为新鲜骨折，创面面积4.5 cm×3 cm～10 cm×4 cm。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉后，彻底清除创面中已失活的组织、异物，直视下复位，可视情况加用简单内固定，对长斜型骨折或有大的碎骨块者，将其复位后钢丝捆扎，以加强骨折端的稳定性。在骨折上下端各3～4 cm处选择穿针点，穿针处皮肤作小切口，使用低速电钻钻孔，将固定针拧入骨内，贯穿对侧骨皮质，固定针相互平行且与骨纵轴垂直，每边2枚固定针，骨折复位满意后，上外固定支架，旋紧固定螺栓，行纵向加压固定。

骨折固定后，彻底止血，对外露的神经、血管缝合筋膜或肌肉覆盖，伴有骨外露，将外露的皮质表面钻孔，以提供血液营养继而长出新鲜的肉芽组织逐渐覆盖外露的骨骼，创面彻底止血，尽量缩小皮肤及软组织缺损范围，根据创面面积大小、形状，设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。把设计好的VSD敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，如创面较深，须将VSD敷料填充底部，不留死腔。

酒精擦干净创面周围皮肤，用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料。良好的密封是保证引流效果的关键，半透膜的覆盖范围应包括创周健康皮肤2 cm的范围。根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置，开放负压。负压引流装置使用中心负压吸引或电动负压吸引器持续吸引，维持125～450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)负压。

1.3 护理方法

1.3.1 疼痛的护理 心理护理能够最大限度地调动患者的积极因素，使患者以最佳的心理状态配合治疗。良好的心理状态可以提高机体的免疫力〔1〕。骨折患者特别是老年患者，由于伴有软组织损伤，疼痛感觉明显，表现较为焦虑。如不及时处理，影响睡眠，导致焦虑、紧张等不良情绪，影响手术疗效，同时疼痛机体释放5-羟色胺，具有收缩血管作用，可导致血管痉挛及血栓形成〔2〕。术后应将患肢置于功能位并保持体位的舒适，避免姿势性异常导致的患者疼痛，严禁下床活动，同时抬高患肢20～30 cm，略高于心脏平面，有利于血液循环及静脉和淋巴液回流，减轻患肢肿胀。同时患肢下垫软，注意保暖。在护理观察中要评估其疼痛部位、时间、性质、伴随症状，确定疼痛原因，通过加强患者心理护理，调整舒适体位，分散患者的注意力，必要时给予止痛镇痛药等措施以缓解疼痛，保证充分的睡眠和休息。同时负压引流早期，如果负压过大时患者负压引流处常有酸痛不适感觉，适当调低负压可明显缓解不适感。

1.3.2 引流管护理 手术后保持有效的负压引流是关键，患者送回病房后，立即接通床头中心负压引流瓶，引流管固定于床旁，位置应低于出口位置，当负压接通后，如果VSD敷料塌陷，显现引流管型，则证实封闭良好，负压引流有效，否则引流不畅。负压保持在0.02～0.04 kPa。观察引流物的颜色及量，如有大量新鲜血液被吸出时，提示有活动性出血，应终止吸引，及时通知医生处理，如引流量减少或无液体引出，引流管未出现堵塞，则属正常情况;同时密切观察生命体征变化、患肢血循环及肿胀消退情况，做到床头交接班。定期检查中心负压源是否异常，三通接头处、皮肤皱褶处是否漏气，可侧耳贴近敷料，听漏气声，如有漏气，应立即处理好。提醒患者及家属避免过度牵扯、压迫、折叠引流管，防止引流管脱出及张力性水泡发生，同时避免按压VSD敷料，否则，吸附的液体被挤压到周围皮肤上，使半透膜粘贴不牢。引流瓶每天常规更换，更换前应阻断压力，夹闭近端引流管，并严格执行无菌操作。定期进行引流液培养及行药敏实验，根据药敏结果遵医嘱合理使用抗生素。

1.3.3 针道护理 针道感染是外固定支架治疗最常见的并发症，而老年人身体抵抗力降低，更加增加了感染的风险。针道感染与外固定支架固定时间和固定针的直径有直接关系，固定针因长期受力而松动以及局部皮肤受压坏死，针孔就有可能发生感染，其次，外固定支架距皮肤过近，针孔周围纱布过紧，不能及时换药等导致分泌物聚积，也是发生针孔感染的相关因素〔3〕。因此，钉道周围用干纱布轻轻遮挡，以防污物注入，若填塞过紧，分泌物排泄不畅，反而易导致感染。术后要观察针道渗出及周围皮肤有无红、肿、热、痛情况，如发生上述情况，应及时报告医生，查明原因。如遇到钉道严重感染的患者要立即报告主治医生，加强局部护理，保持引流通畅及抗菌治疗。同时定期调整外固定支架的螺栓及固定针位置，以免出现固定针松动而导致骨折延迟愈合及针道感染的发生。本例未发生针道感染病例。

1.3.4 出院指导 患者伤口治疗结束后常需要带架出院，而老年人活动能力及平衡能力明显下降，需要指导患者正确观察支架的稳定程度，不要随意拆卸支架，如有支架松动情况尽早来院复查;同时使患者了解功能锻炼的重要性以及正确的锻炼方法，防止跌伤等不良后果的发生，指导鼓励患者行主动运动锻炼，行主动的膝关节屈伸活动，要求动作缓慢，适当加大活动量及活动范围，但切忌患肢负重;4 w后如X线片提示有连续性骨痂形成，固定可靠稳定，可带支架扶拐不负重行走，逐渐增加行走次数，延长行走时间，负重练习以行走后患者无疲劳感、骨折部位轻微疼痛能忍为标准〔4〕，逐步向弃拐独立行走过渡，早期恢复正常的工作、生活。

2 结果

本组11例患者中，8例单纯软组织缺损者创面经一次封闭引流后，肉芽组织新鲜，5例直接缝合后愈合，2例行自体植皮后愈合;1例行组织瓣移植覆盖创面后愈合;1例骨折并骨外露者，经2次封闭引流后肉芽组织覆盖创面，行植皮愈合;2例经2次封闭引流后行组织瓣转移覆盖创面后愈合。所有病例随访7～12个月，全组均无全身及局部并发症发生，创面愈合良好，无明显功能障碍;术后随访，膝踝关节功能恢复良好，恢复日常工作。

3 讨论

骨折合并皮肤软组织缺损是骨科临床上经常遇见的问题，较大的皮肤缺损不能直接缝合，同时还要处理骨折问题，需要反复换药，给治疗带来一定的难度。对于老年患者来讲，骨及软组织愈合能力的低下更加大了本病的处理难度。外固定架固定对于伴有中度和重度软组织损伤的胫腓骨骨折，不仅可使骨折得到可靠的固定，而且对伤口换药、观察、创面修复也很方便;而创面封闭式创面封闭式VSD是1992年由德国ULM大学创伤外科Fleischman博士等〔5〕首创，对促进创面的愈合作用在临床应用中已得到充分肯定，是一种简便而有效的理想方法。VSD敷料及生物半透膜的特点是将传统的点状引流变为面状引流，使创面的渗液、坏死组织等及时彻底地排出。此项技术代替了传统的反复清创和换药，明显减轻了每天换药给患者带来的痛苦，也大大降低了医护人员的工作强度〔5〕。本组病例也同时证明，采用VSD结合外固定支架治疗伴老年人伴软组织缺损的胫腓骨骨折操作简单，疗效满意，并发症少，是一种有效的治疗方法。

但是，外固定支架也容易出现松动、针道感染等并发症，需要护理密切关注;同时，VSD技术要求维持创面负压状态，负压引流通畅，引流监测仔细。手术的成功与术前术后的精心护理分不开的，这就需要护士要有高度的责任心，敏锐的观察力，护理上加强严密的观察，给予恰当的护理指导，注意营养护理，加强术后监测，使患者早日康复，取得最好的疗效。

1 莫秀献，卢彩华，石满园，等.单边球柱式外固定器治疗胫腓骨骨折围手术期护理〔J〕.当代护士·专科版，2010;3(3):20-2.

2 付慧明，尚晓敏，孟庆刚.VSD联合带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗胫骨慢性骨髓炎的术后护理及功能锻炼〔J〕.现代生物医学进展，2010;10(14):2726-7.

3 孙文菊.单侧多功能外固定器在胫腓骨骨折中的应用及护理〔J〕.齐鲁护理杂志，2010;16(2):26-7.

4 游小琴.胫腓骨骨折功能锻炼与饮食的配合护理〔J〕.实用中西医结合临床，2010;10(1):75-6.

5 Fleischmaun W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures〔J〕.Unfallchirurg，1993;96(9):488-92.