小骨窗开颅手术治疗老年性慢性硬膜下血肿体会

朱焕春

河南驻马店市中心医院神经外二科 驻马店 463000

老年性慢性硬膜下血肿起病过程隐匿，早期常无明显临床症状，发现症状时，血肿量多已很大，需外科手术治疗，恰当的手术方式，是取得满意效果的关键。常用的手术方法有钻孔引流术或骨瓣开颅血肿清除术，各有利弊。我科采用小骨窗开颅手术，吸收了二者的优点，避免了二者的弊端，效果良好。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例，男23例，女15例；年龄60～89岁，平均71岁。头部有明确轻度外伤史21例，无明确外伤史17例。病程3周～6个月。

1.2 临床表现 痴呆、反应迟钝、表情淡漠29例，肢体无力17例，记忆力减退16例，头痛、头晕13例，恶心、呕吐10例。1.3 辅助检查 全组病例均行头颅CT 扫描和（或）头颅MRI检查确诊。血肿部位：额颞枕12 例，额颞顶枕26 例。双侧血肿5例，单侧血肿33例。血肿量90～160mL。

1.4 手术方法 能配合者可选择局麻。不配合者可选择基础麻醉加局麻。根据头颅CT 或MRI所示血肿部位，确定手术切口位置。一般选择近血肿中心部位，尽量使手术切口位于发际内，切口长约5cm，利多卡因局部侵润麻醉头皮各层，全层切开头皮，剥离骨膜，牵开器牵开，暴露颅骨。钻骨孔，用咬骨钳扩大骨窗2cm×3cm，骨蜡止血，悬吊硬脑膜于骨窗周骨膜上。“十”切开硬脑膜，若有包膜，在可视范围内行包膜部分切除。缓慢放出液化血水，用剪有3～5个侧孔的硅胶引流管，向不同方向置入血肿腔内，生理盐水反复冲洗，尽量排出残余絮状物和凝血块，直至冲洗液清亮［1］。分别向额部、枕部方向置入剪有3～5个侧孔的硅胶引流管各一条，分别从切开两侧端另外打孔引出，固定。间断缝合硬脑膜，但不要严密缝合。术后无需颅骨修补。分层缝合头皮。再从枕部方向引流管缓慢注入生理盐水，待颅内积气排空，生理盐水从额部方向引流管排出时，闭管。外接闭式引流袋。

1.5 术后治疗 常规行止血、应用神经营养药物及神经功能恢复锻炼、对症处理等治疗。尽量多补充生理盐水，不用脱水药物。鼓励多饮水，鼓励吹气球。根据受压脑组织膨复情况，术后3～5d拔除引流管。一般先拔除枕部方向引流管。1～2d后再拔除额部方向引流管。最迟1周内全部拔除。

2 结果

治愈38例，均无血肿残留，脑受压、移位缓解。其中，脑膨复良好者21例，留有少量硬膜下积液者17例，但临床症状均基本消失。手术后1 月复查，残留硬膜下积液均无增多。其中有9例较出院时明显减少。

3 讨论

慢性硬膜下血肿是老年人常见的颅内疾病，约占颅内血肿的10%，多数有轻微外伤史，病程在3周以上，有的长达数月［2］。本组患者多在3月以内。慢性硬膜下血肿的发生与老年人的生理特点有关，如脑萎缩致桥静脉张力高、颅内压低、动脉硬化、血管脆性增加、抗凝治疗等。轻微的外伤便可引起血管破裂出血且不易自止，血液集聚于硬膜下腔，形成血肿。通过纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDP）测定，发现血肿液内高于血液含量。FDP 是纤溶酶作用于纤维蛋白的多肽碎片，血肿液高浓度FDP 会引起血肿外膜中毛细血管和小静脉不断出血使血肿逐渐增多，血肿腔内有新鲜血液又产生更多的FDP，如此形成恶性循环，血肿逐渐扩大。手术中应彻底冲洗，充分引流，尽可能将FDP冲洗干净，阻断恶性循环链，以防术后复发。本组小骨窗开颅手术，无复发病例，原因如下：（1）骨窗缘骨蜡止血并悬吊硬脑膜，止血彻底完善；（2）有足够空间，在可视范围内行包膜部分切除，方便置管冲洗操作；（3）手术时缓慢放出液化血水，减压缓慢，避免了颅内压骤降引起硬脑膜与颅骨间小血管撕裂和脑血管损伤破裂出血的危险；（4）剪有3～5个侧孔的硅胶引流管，向不同方向置入血肿腔内，可捅破多血肿腔的分隔膜，生理盐水反复冲洗，尽量排出残余絮状物和凝血块，直至冲洗液清亮，阻断FDP 恶性循环链；（5）分别向额部、枕部方向置入剪有3～5个侧孔的硅胶引流管各一条，能引流充分。术后先拔除枕部方向引流管。1～2d后再拔除额部方向引流管。脑组织在重力作用下逐渐由下向上膨起，挤压血肿腔内血性液流向血肿腔上方（额部），从引流管侧孔排出颅外。同时颅内少量积气在脑组织挤压下压力高于大气压，也从引流管排出体外。故此种放置引流管的方法在不妨碍血性液排出的同时而有利于气体的排出；（6）间断缝合硬脑膜，但不要严密缝合，使部分开放的硬脑膜及包膜，起到进一步向头皮软组织引流作用。

头颅CT 影像学资料，对术中冲洗难易程度判断有帮助。CT 提示低密度影者，血肿多呈黄褐色或淡黄色液体，易冲洗干净。CT 提示为等密度影者，血肿为褐色或红褐色液体，冲洗次数明显增加。CT 示稍高密度影者，血肿呈黑色柏油状及有血凝块，包膜较薄，术中需反复冲洗，有些血凝块需要用吸引器吸出。CT 提示为高密度影和混杂密度影者，血肿腔常有分隔膜，血肿常不易清除。可把引流管反复向不同方向置入血肿腔内，尽量捅破多血肿腔的分隔膜，保证手术疗效。

2cm×3cm 的小骨窗开颅手术，避免了钻孔引流术和骨瓣开颅血肿清除术的弊端，吸收二者的优点，效果良好。钻孔冲洗引流血肿，创伤小，但视野差，置管盲目，易插破蛛网膜而进入脑内，引起脑脊液漏、脑挫伤、脑内血肿等并发症。且血肿腔内絮状物和凝血块不易冲洗干净，术后血肿易复发。开颅血肿清除术，创伤大，高龄老人大多不能耐受。

高龄患者多有脑萎缩，在慢性硬膜下血肿长期压迫下，已适应病理状态下的脑组织缩小，术后脑组织膨复不良，常残留颅内积液［3］。对此类病人，术后采用头低足高卧位，多饮用开水或增加补液量，鼓励吹气球等，可减少残留液体量。术中硬脑膜不严密缝合，部分开放的硬脑膜及包膜，起到进一步向头皮软组织引流作用。本组病例，术后1月复查，残留硬膜下积液均无增多。其中有9例较出院时明显减少。

［1］白治军，王志杨.慢性硬膜下血肿的手术治疗及术后并发症的防治［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（19）：49-50.

［2］段国升，朱诚.手术学全集：神经外科卷［M］.北京：人民军医出版社，1995：90-92.

［3］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.湖北：湖北科学技术出版社，2005：442-444.