美罗培南致迟发性剥脱性皮炎1例

鲍 妍，崔英春，孔丽丽，周文华＊

（1．吉林大学研究生院，吉林 长春130012；2．吉林大学第二医院 肾病内科，吉林 长春130041）

1 临床资料

患者，女，71岁，因血肌酐升高10年，规律血液透析2年，间断发热、呼吸困难2个月，加重2天于2012年05月07日入院。既往：反复尿路感染病史30余年，均给予抗感染治疗后好转。否认高血压、冠心病、糖尿病病史，对青霉素类、头孢类、喹诺酮类、激素类药物过敏。入院查体：体温38．0℃，呼吸20min－1，脉搏95min－1，血压116／70mmHg，双侧胸廓对称，左肺呼吸音清，右肺呼吸音弱，触觉语颤减弱，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率95次／分，律齐，未闻及额外心音及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。患者2个月前无明显诱因出现间断发热、呼吸困难，体温最高达39．0℃，就诊于我科，行心脏彩超提示三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退，心包积液，心脏射血分数正常；胸部CT检查提示右肺体积缩小，含气减少，大部呈软组织密度改变，右侧胸腔积液，左肺纹理增强，未见实质性改变。胸腔积液彩超定位检查提示右侧大量胸腔积液，遂给予胸腔置管引流术，引流出粘稠、暗红色液体，行胸水常规、生化等化验提示为渗出液，白细胞明显升高，因该患者对青霉素类、头孢类、喹诺酮类药物过敏（曾应用后出现严重溶血性贫血），请示上级医生后给予美罗培南（每次0．5g，每8h1次）抗感染治疗40余天，病程中化验血常规提示中性粒细胞百分比由80%逐渐降至正常（我院参考值50%－70%），嗜酸性粒细胞百分比由正常逐渐升至13．8%（我院参考值0．5%－5%），嗜酸性细胞总数由正常逐渐升至0．9×109／L（我院参考值0．05－0．5×109／L），但患者未出现皮疹、肝功能损害等其他不良反应，且胸腔引流液逐渐减少，血色逐渐变淡，体温正常，请胸外科医生会诊后考虑可以停用美罗培南，复查血常规提示嗜酸性粒细胞百分比及总数逐渐降至正常后出院。停用美罗培南11天后，近2日患者家属发现胸腔引流液有臭味，并逐渐出现呼吸困难，再次就诊于我院，行胸腔积液彩超定位检查提示右侧大量胸腔积液，请胸外科医生会诊后重新行胸腔闭式引流术，引流出脓性、粘稠、暗红色胸腔液体，伴有恶臭，行胸水常规检查提示白细胞明显升高，脓团不计数，诊断为脓胸，请示上级医生，考虑既往美罗培南治疗有效，继续给予美罗培南抗感染治疗。患者诉此次应用美罗培南3天后出现后背瘙痒，当时考虑与患者血液透析不充分导致的毒素沉积有关，行CRRT治疗后症状未见明显缓解，14天后患者出现周身皮肤瘙痒、潮红，手脚皮肤皲裂，皮肤过度角质化、粗糙，局部鳞状脱屑，并出现紧绷感，化验血常规提示嗜酸性粒细胞百分比由正常逐渐升至13．8%，嗜酸性细胞总数由正常逐渐升至1．0×109／L，白细胞总数及中性粒细胞百分比正常，请我院皮肤科医生会诊，考虑为药物（不排除抗生素）导致的剥脱性皮炎。因患者目前体温已正常，且无咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，治疗上立即停用美罗培南，患者自诉既往应用糖皮质激素后出现溶血性贫血，暂时给予钙剂、维生素C、复方甘草酸苷静脉点滴，左西替利嗪口服，外用保湿润肤霜，同时给予皮肤护理，静脉补充白蛋白、营养支持等以减少并发症的发生，停药7天后复查血嗜酸性粒细胞总数降至正常，嗜酸性粒细胞百分比降至5．8%，患者全身皮损好转，周身水肿减轻。

2 讨论

本病例所用药物为美罗培南（中诺舒罗克，中诺药业石家庄有限公司）为人工合成的广谱碳青霉烯类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。已广泛应用于呼吸道、泌尿道、消化道等中、重度细菌感染的抗菌治疗，该药对院内感染治疗效果也较好［1］。同时美罗培南因其独特的结构（1－β－甲基）对人的肾脱氢肽酶稳定，单独应用即可保持其抗菌活性，肾毒性低［2］。美罗培南可引起消化系统、皮肤系统、泌尿系统、神经系统、肌肉骨骼系统、血液系统、代谢和营养障碍、全身性反应（发热），以消化系统和皮肤系统最常见［3］。王宗耀［4］研究表明，抗惊厥药和抗痛风药（别嘌呤醇）是引起剥脱性皮炎的常见致敏药物，占37．5%，其他依次为抗癫痫药、抗结核药类（利福平）、镇静催眠类、抗生素类、磺胺类和解热镇痛类。但至今少见静点美罗培南引起剥脱性皮炎的报道。药源性剥脱性皮炎的主要发病机制为药物进入机体后，机体对药物的迟发性超敏反应、抗原抗体反应、类过敏反应［5］。迟发性剥脱性皮炎属于迟发型超敏反应，是抗原诱导的一种细胞性免疫应答。效应T细胞与特异性抗原结合作用后，引起的以单核细胞浸润和组织损伤为主要特征的炎症反应。此超敏反应发生较慢，通常在接触相同抗原后24－72h出现炎症反应。此超敏反应发生与抗体和补体无关，而与效应T细胞和吞噬细胞及其产生的细胞因子或细胞毒性介质有关。该患者初次应用美罗培南40余天后除化验结果提示血嗜酸性粒细胞计数逐渐升高后，未见其他不良反应。此次应用3天后开始出现后背瘙痒，并逐渐出现剥脱性皮炎，且治疗中未合用其他新的药物，请皮肤科医生会诊后，考虑为药物（不排除抗生素）导致的剥脱性皮炎，停用美罗培南后血嗜酸性粒细胞计数恢复正常更证实了该药导致的过敏反应。尽管此类不良反应罕见，但亦引起临床医生注意，当患者应用美罗培南出现皮疹并有皮肤角质化、鳞状脱屑现象时，应考虑到美罗培南所致剥脱性皮炎的可能性，应及时停药，同时给予抗感染、抗过敏、营养支持及对症治疗。

［1］Ateskan U，Mas MR，Yasar M，et al．Deferoxamine and meropenem combination therapy in experimental acute pancreatitis［J］．Pancreas，2003，27（3）：247．

［2］王 睿，刘庆丰，薛俊峰，等．临床常见致病菌对国产美罗培南等6种抗生素敏感性研究［J］．中国药学杂志，2001，36（7）：487．

［3］官东秀，冯祚臻，俸小平，等．美罗培南的药品不良反应文献分析［J］．中国医院用药评价与分析，2009，9（5）：397．

［4］王宗耀．剥脱性皮炎型药疹临床诊治分析［J］．中国现代医生，2009，47（9）：134．

［5］曹兴梅．药源性剥脱性皮炎的发病机制及防治措施［J］．中国现代药物应用，2007，1（4）：67．