胃间质瘤CT诊断探讨

尹继磊，杨素君，刘 峥，霍 強

（邯郸市中心医院，河北 邯郸056002）

胃肠道间质瘤是胃肠道肌壁间叶源性肿瘤，发病率较低，可发生于胃肠道及胃肠道外，如大网膜及肠系膜等，约60%－70%发生于胃，胃间质瘤占胃肿瘤的1%－3%［1，2］。胃肠道间质瘤内含梭形细胞，过去多诊断为平滑肌类肿瘤，随着病理学不断发展，电镜和免疫组化发现，肿瘤是由梭形细胞和上皮样细胞组成，而不含平滑肌细胞，免疫组化检查显示CD117（＋）和（或）CD34（＋）。本文收集2010年1月－2011年12月经CT诊断并手术病理证实一组胃间质瘤病例，报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

本组28例胃间质瘤，男17例，女11例，年龄32－67岁，平均年龄57岁。临床表现：上腹不适9例，腹痛、恶心7例，纳差3例，腹部包块2例，呕血、柏油样大便6例，体检发现1例。全部病例均行CT平扫及增强扫描检查及手术病理证实。

1．2 方法

所用机型为GE公司Light－speed64排螺旋CT机。腹部CT检查前患者禁食水12h，检查前20 min肌注山莨菪碱（654－2）针剂10mg，扫描前10－20 min口服温开水800－1 200ml，常规碘过敏试验。扫描前训练呼吸，患者仰卧，扫描范周从肝顶到十二指肠水平部，层厚、层距5mm，电压120kV，电流130mA；平扫并增强扫描，增强时高压注射器团注非离子型碘造影剂80－90ml，2－3ml／s；常规仰卧位扫描，静注造影剂后25－30s为动脉期，60－80s为静脉期，2－3min为延时期。

2 结果

2．1 病变部位

本组28例胃间质瘤发病部位：胃底部10例，胃体部16例，其中胃大弯侧9例，小弯侧7例，胃窦部2例，均为单发病灶；向腔内生长8例，向腔外生长17例，腔内外生长3例。

2．2 CT表现

2．2．1 CT平扫 肿块大多呈圆形及类圆形，5例较大病灶形态不规则。肿块密度均匀13例，呈等及稍低密度，CT值34－46Hu；密度不均匀15例，内见囊变坏死低密度，CT值17－56Hu，其中1例散在点状钙化。所有病例均未见相邻胃壁增厚。恶性16例最大径均＞5cm，良性12例中10例最大径＜5 cm，2例＞5cm。

2．2．2 增强扫描 平扫密度均匀13例病灶中，均匀强化10例，内见小片状不均匀强化低密度3例；平扫密度不均匀15例均呈不均匀强化；病灶强化呈延时强化，增强扫描肿块实性部分动脉期CT值53－82Hu，静脉期76－102Hu，延迟期80－123Hu，其中轻中度均匀及不均匀强化22例，明显不均匀强化6例。7例较大肿块显示黏膜中断、溃疡形成，其中2例肿块极不规则，黏膜及肌层显示中断，病灶黏膜面内见空洞形成，空洞与胃腔相通。

2．2．3 胃周淋巴结、浸润周围脏器及肝脏转移 1例位于胃体部肿瘤浆膜面脂肪间隙模糊，病灶侵及胰腺。2例发现肝脏转移，以淋巴结直径≥10mm为有意义淋巴结，本组病例未见胃周机腹膜后淋巴结肿大。

2．3 病理结果

所有病例均手术病理提示肿瘤内可见梭形细胞，部分病例可见上皮样细胞，CD117均阳性表达，22例CD34阳性表达。良性12例，恶性16例。

3 讨论

3．1 胃部CT检查前准备

胃为空腔脏器，胃壁具有延展性，胃部病变的CT检查方法现多采用低张、水充盈，以利于清晰显示胃壁结构、病变范围。本组病例检查前12h禁食水，扫描前20h肌注654－2 10mg，检查前饮用纯水800－1 200ml，充分扩张胃壁。

3．2 胃间质瘤的病理发展

胃肠道间质瘤过去多诊断为平滑肌类肿瘤，随着病理学免疫组化和电镜的发展，1983年Mazur根据肿瘤分化特征提出间质瘤是一种独立起源于胃肠道壁的间质肿瘤，具有非定向分化特征［3］，肿瘤内不含平滑肌细胞，而是由梭形细胞和上皮样细胞组成，诊断胃肠道间质瘤的主要依据是免疫组化检查。CD117是c－kit原癌基因产物，CD117是最具特征的免疫组化标志物，它的表达与患者年龄、性别，与肿瘤大小及分型无关［4］。CD34阳性仅说明肿瘤来源于间叶细胞，较CD117特异性差，因此CD117（＋）和／或CD34（＋）是诊断胃肠道间质瘤的依据。

3．3 胃间质瘤临床特点

胃间质瘤临床症状无特异性，可无明显症状至呕血、柏油便，腹部包块，不易于与胃溃疡及胃癌区分。本组1例患者上腹部不适就诊，B超发现胆囊结石、胆囊炎，行术前查体CT扫描上腹部发现胃间质瘤。文献报道胃间质瘤多发生于中老年男性，40岁以前少见［5］，本组病例符合。胃间质瘤以胃体部多发，其次是胃底部，胃窦部最少。本组28例，胃体部16例（约占57%），胃底部10例（约占36%），胃窦部2例（约占7%）。

3．4 胃间质瘤CT表现

胃间质瘤起源于胃壁粘膜下，呈膨胀性生长，可向腔内生长、腔外生长、腔内外生长，相邻胃壁无增厚。本组腔内生长8例（约占28%），向腔外生长17例（约占61%），腔内外生长3例（约占11%）。

胃间质瘤多呈圆形或类圆形，较大病灶形态不规则，多数边界较清晰。肿瘤较小者多呈稍低及等密度，肿瘤较大时可见其内低密度坏死，少数病例见散在钙化。增强扫描肿瘤呈延时强化，叶泳松等考虑与肿瘤细胞之间纤维和基质成分以及小血管较丰富有关［8］。黏膜面显示清晰无破坏，较大病灶可压迫致黏膜缺血，溃疡形成，溃疡面黏膜中断，但相邻黏膜无增厚。胃浆膜面毛糙，胃周脂肪间隙密度增高，见结节及软组织团块提示胃周侵犯，本组仅一例浆膜面见软组织密度团块，与胰腺分界不清，侵犯胰腺。文献报道胃间质瘤较少发生腹腔及腹膜后淋巴结转移［9］，本组未发现胃周及腹膜后淋巴结肿大。

胃间质瘤的良恶性对治疗及判断预后非常重要，是临床关注的问题，但是准确判断良恶性一直存在困难。胃间质瘤从良性到恶性分界不明显，是渐进过程，随着肿瘤的生长，恶性征象逐渐增多，其中肿瘤的大小、肿瘤细胞核分裂数及是否转移是影响其预后和恶性程度的主要因素［6－8］。目前认为胃间质瘤是一种恶性肿瘤，提倡分为高危组及低危组［10］。肿瘤直径≥5cm和／或核分裂数≥2个／高倍视野，预后差，复发和转移机率增大，为高危组；肿瘤直径＜5cm和／或核分裂数＜2个／高倍视野，肿瘤较稳定，视为低危组。

3．5 胃间质瘤鉴别诊断

3．5．1 胃癌 胃癌好发于胃窦部，不同于间质瘤好发于胃体部。胃癌发生于黏膜，因此黏膜增厚，形成肿块，并沿胃壁生长；胃间质瘤发生于黏膜下，呈膨胀性生长，黏膜无增厚，除较大肿瘤压迫形成溃疡外，增强扫描黏膜完整。胃癌较易出现肿瘤内坏死，密度不均匀；间质瘤最大径＜5cm大多密度较均匀，且均匀强化。胃癌中晚期侵犯相邻组织、胃周及腹膜后淋巴结转移、远处转移，胃间质瘤较少侵犯相邻组织，少见胃周及腹膜后淋巴结肿大及远处转移。

3．5．2 胃淋巴瘤 原发性胃淋巴瘤发生于胃黏膜固有层和黏膜下层淋巴组织，淋巴瘤典型影像表现为沿胃长轴生长，多累及胃体、胃窦，常为广泛胃壁增厚，胃壁相对柔软，少见梗阻，肿瘤密度均匀，坏死少见，常呈轻中度强化［11］。继发性淋巴瘤为全身淋巴瘤的一部分，常伴腹腔及腹膜后淋巴结肿大。

3．6 胃间质瘤的CT诊断

胃间质瘤的生长特点及临床治疗不同于胃癌、胃淋巴瘤及其他肿瘤，因此影像诊断意义重大。胃间质瘤发生于黏膜下，胃镜及上消化道双对比造影仅显示胃壁外压性改变，较小病灶容易漏诊，CT能有效弥补。胃间质瘤的CT诊断有特征性表现：胃体部好发，膨胀性向腔内、腔外及腔内外生长肿块，密度均匀或不均匀，延时强化，相邻胃壁无增厚，较少侵润周围脏器及淋巴结转移。少数CT鉴别诊断困难需结合病理诊断。

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