多、微造瘘经皮肾镜治疗孤独肾复杂结石体会——附13病例报道

姚道兵 邱学德*

（昆明医科大学附属第二医院，云南 昆明 650000）

多、微造瘘经皮肾镜治疗孤独肾复杂结石体会
——附13病例报道

姚道兵 邱学德*

（昆明医科大学附属第二医院，云南 昆明 650000）

目的 探讨多、微造瘘经皮肾镜钬激光治疗孤独肾复杂结石的疗效。方法 分析自 2008 年 5 月至 2012 年 8 月我院 13 例孤独肾复杂性结石术中在 B 超联合 X 线下建立多、微造瘘，通道（14 ～ 18F）置入输尿管硬镜 F8/9 用钬激光碎石取石，术后常规留置双“J”管及F14 肾造瘘管。结果 术中多通道穿刺目标肾盏进行碎石，手术时间 97～113min，平均 106min。术后：治愈 10 例，术后联合体外震波碎石治疗 2例，术后感染性休克死亡 1例。结论 多、微造瘘经皮肾镜钬激光碎石取石是治疗孤独肾复杂结石具有创伤小、出血少、患者痛苦少、术后恢复快，结石清除率高等特点，值得临床推广。

多、微造瘘；孤独肾；结石；经皮肾镜；钬激光

复杂性肾结石的病例临床上较为常见，是泌尿外科的急症重症之一，延误治疗可能导致患者电解质紊乱、肾功能下降及肾衰竭。而孤独肾的复杂性肾结石的病例较少见，但是至临床发病时病情很危重，多已到尿毒症期以至危及患者生命。其治疗要兼顾孤独肾的生理功能及肾功能的保护。2008年5月至2012年8月，我科收治13例孤独肾复杂性肾结石患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组13例，年龄在28～47岁，平均34岁。均为孤独肾合并复杂性肾结石的患者，来院时尿素氮（BUN）：5.9～9.3mmol/L，肌酐（Scr）220～390μmol/L。尿常规：白细胞计数 21U/L，红细胞计数8U/L。患者入院后均作KUB以及CT检查确诊。确诊后，术前5例在B超或X线引导下作肾穿刺造瘘术，穿刺引流液收集后均作细菌培养加药敏实验。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前治疗

术前患者均在B超或X线下做患肾的穿刺造瘘术，留置5F单“J”管并固定，连接引流袋。收集尿液和引流液作细菌培养加药敏试验。在结果出来以前根据经验用药，但尽量避免使用肾毒性抗生素。结果出来后根据药敏结果应用敏感抗生素。每天检测肾功能，待尿素氮降至9.0mmol/L、血肌酐降至190 mmol/L、白细胞计数降至18U/L以及体温在正常范围时准备手术。由于独肾患者术中出血较双肾患者概率大，术前常规备血800mL。

1.2.2 手术治疗

根据左肾或右肾结石，分别采取右或者左侧卧位。麻醉生效后，常规消毒铺巾等操作。自伤口外3～4cm出剪短肾造瘘管并剪断固定线，自肾造瘘管导入斑马导丝后，退出肾造瘘管并注意斑马导丝深度防治其滑脱。然后，在斑马导丝的引导下，用筋膜扩张器自8F至18F依次扩张穿刺的通道。在扩至18F时在次扩张器外套以peel-away鞘，随扩张器一起扩张通道，然后退出扩张器留peel-away鞘于通道内。连接好输尿管镜及摄像系统、水泵后，在导丝引导下进镜，找到结石后，将钬激光光纤在输尿管镜内导入，调好钬激光发射器的能量和频率，轻触结石后将其击碎后由水泵将石头冲出后收集石头做结石成分分析。术中X线透视了解结石残留情况。按上述方法根据术中需要进行多通道穿刺、碎石，尽可能一期取净结石。由于手术时间限制，在尽量查找各肾盏无残留结石后，退出钬激光光纤，在斑马导丝引导下，置入一根8F双“J”管，上端位于肾盂，下端位于膀胱内。此外，在斑马导丝引导下，顺peel-away鞘放入肾盂内一根肾造瘘管，退出斑马导丝以及peelaway鞘。最后妥善固定肾造瘘管，连接引流装置。术闭。

1.2.3 术后治疗

术后继续给患者抗感染、纠正电解质紊乱、检测肾功能、血常规等治疗。复查KUB。术后1周拔除肾造瘘管及4周拔除双“J”管。

2 结 果

2.1 治疗结果

术后第2天复查尿路平片（KUB），发现术后无残留有结石的患者有10例。术后有残留结石的患者有2例。此2例患者在术后一周联合体外冲击波碎石（ESWL）后再复查尿路平片后示无结石残留。1例发生感染性休克，经抢救无效后死亡。

2.2 随访

2例随访失败，10例随访时间为3～20个月，平均14.9个月。有1例患者肾功能仍无好转，处于肾衰竭期，做透析维持。8例患者的肾功能得到恢复，血肌酐、尿素氮均维持在正常水平（BUN：5.6～7.2 mmol/L,Scr：118～179 mmol/L）。1例患者肾功能轻微下降，但不用透析等维持治疗。

3 讨 论

复杂性肾结石是指鹿角形、马蹄形、多发性肾结石及伴有肾盂输尿管移行处狭窄和肾盏扩张以及肾盂肾盏解剖结构异常的结石，其治疗向来是泌尿外科棘手的问题[1]。复杂性尿路结石患者多伴有患肾集合系统的解剖结构先天性异常或感染，选择合理的外科治疗方法最终达到有效取出结石、减少并发症、维持长期不复发、解除梗阻的同时最大程度保护肾功能的目的[2]。孤独肾患者的肾脏的代偿功能有一定的下降，在检查、用药等都要注意避免使用有肾毒性的药物，如庆大霉素、对比剂等。

3.1 术前准备

3.1.1 孤独肾复杂性肾结石患者，术前大部分都已出现尿路感染，应常规应用抗感染治疗。如出现尿闭性急性肾衰竭，应立即行血液透析，待肌酐、尿素氮降至正常时在B超或X线下行肾穿刺造瘘术以解决梗阻尿液引流通畅。X线引导的优点是能够明确结石后前位和斜位下结石的形态、位置以及结石与输尿管开口的关系，穿刺过程中可明确导丝位置，并给予适当调整至较好的位置；缺点是X线所显示的图形为二维图形，对通道中有无后位结肠等脏器不能准确判断，往往需要多次反复穿刺才能成功，容易增加副损伤，而且操作者和患者需要接受较长时间的射线。B超引导穿刺的优点是能够明确通道所经之处是否有其他腹腔脏器，通道长度明确，可一次性穿刺至结石部位，术者无需接触射线照射。缺点是置入导丝的位置和走向不明确，容易在通道扩张时丢失[2]。我们根据患者结石的实际位置、形状及复杂性，我们采取B超和X线相联合的穿刺方式，减少了操作时间和穿刺的次数，明显提高了通道建立的成功率，减少了发生并发症的机会，最大程度缓解患者尿路梗阻的症状。

肾造瘘术在穿刺和筋膜扩张时要严格遵守“宁浅勿深”的原则，建道是经皮肾镜手术的关键步骤，技术要求高，容易造成建道失败、出血、集合系统以及肾实质穿孔、大出血等并发症[3]。尽量选择血管较少的部位作穿刺，对存在出血诱因的患者要积极治疗孤独肾患者术中出血的概率较双肾患者大，我们术前常规备血800mL。对于孤独肾复杂性尿路结石已作肾穿刺造瘘的患者，建议尽量缩短患肾造瘘时间，也即在肾功能恢复正常时立即行经皮肾镜钬激光碎石取石术。对于肾功能不能耐受手术的造瘘患者，应常规应用抗生素和伤口局部消毒预防感染。

传统的经皮肾镜碎石取石术建立通道常至30F，术中及术后发生出血和感染的概率均较大。微造瘘工作通道只需扩张至14到18F，造成肾实质撕裂和出血、感染的机会均较小，建道步骤少且容易掌握、降低通道建立失败和出血的风险。

3.1.2 术前完善相关检查，常规做B超、KUB、CT检查，避免做IVU，改作逆行尿路造影。以确定患肾功能以及有无尿路畸形，确定结石在肾盂内的三维图像，为手术提供精确定位。

3.2 手术

麻醉生效后，尽快开始手术以缩短麻醉药的用药时间及用量，以减少对肾脏的不利影响。经皮肾镜碎石取石术最常见和最严重的并发症是出血[4]，独肾患者更容易出血。所以，在输尿管镜操作时要轻揉，以免损伤肾盂肾盏黏膜血管引发出血，同时也有效地保护了阻止细菌、毒素吸收的屏障。输尿管硬镜可较大幅度摆动，可以通过较小的肾盏，亦可进入输尿管上段治疗经输尿管镜无法到达的输尿管上段结石。在钬激光使用时注意光钎不能用力抵住结石，而是距结石1—2毫米或轻触结石即可，在结石边缘开始击碎结石以免把结石击碎成数个大块且被水冲入各肾盏增加取石困难。术中x线透视了解结石残留情况。按上述方法进行多通道穿刺目标肾盏进行碎石，尽可能一期取净结石。钬激光基本不损伤肾盂及各肾盏黏膜，可避免对肾实质的损害。由于我们前期的肾造瘘术已做，故手术中出血较少。由于孤独肾患者的生理及肾脏功能代偿特点，术中要尽量减小手术中冲水的压力造成感染扩散、水中毒的发生。

钬激光已成功地广泛应用于泌尿系结石的治疗，其有如下特点：①碎石效率高，足以粉碎各种成分的结石；②粉碎结石碎块的大小可以通过激光功率、频率以及术者的操作需要来掌握；③原位碎石，对集合系统黏膜无冲击损伤；④钬激光同时具有软组织切割、凝血等作用，可以用来行肾盏颈部或肾盏憩室切开，有利于特殊部位的取石，同时可以“剔除”肾乳头钙化或嵌入集合系统黏膜的结石，大大方便了手术操作，提高了结石取净率[4]。

过去的单通道经皮肾镜取石手术通道直径大，易致肾间叶、实质血管、肾盂输尿管交界撕裂导致术中或术后大出血、漏尿、肾周围血肿等并发症。单通道较大幅度调整输尿管镜可致肾实质撕裂和出血因此降低了结石的取净率。穿刺点的把握要正确，避免在肾易出血区及同一部位反复穿刺。我们在临床手术中建通道多在后组中盏结合上盏和（或）下盏穿刺建道，这样输尿管硬镜可到达全部集合系统，进而提高结石的清除率。

3.3 术后处理

术后继续给予抗感染治疗，复查血常规、电解质以及肾功能，复查B超以及尿路平片，术后1周拔除肾造瘘管，患者出院时嘱患者4周后来医院拔除双“J”管。

多、微造瘘经皮肾镜钬激光治疗孤独肾复杂性结石具有对独肾创伤小、出血少并可到达大部分肾盏，并且可经过肾盂输尿管交界处理输尿管上段结石。结合钬激光碎石可使结石清除率较高[5]，术后患者康复快，患者住院周期短，所以，多、微造瘘经皮肾镜钬激光是治疗孤独肾复杂性结石的一种相对安全、有效的方法而值得临床推广。

[1]梅骅.泌尿外科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:789-800.

[2]邱学德,李泽惠,曹贵华.两种方法引导建立微通道经皮肾镜治疗无积水肾下盏结石的比较研究[J].昆明医学院学报,2010,31(1):47-50.

[3]Matlaga BR,Kim SC,Watkins SL,et a1.Percutaneuus nephrolithotomy for ectopic kidneys:over,around,or through[J].J Urol,2006,67(3):51-52.

[4]温晓飞,陆佳荪,温机灵,等.微造瘘经皮肾镜大功率钬激光治疗肾结石128 例报告[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2008,2(8):146-150.

[5]Rastinehad AR,Andonian S,Smith AD,et al.Management of hemorrhagic complications associated with percutaneous nephrolithotomy[J].J Endourol,2009,23(10):1763-1767.

Multiple, Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy in Treatment of Solitary Kidney Complicated Calculi: Report of 13 Cases

YAO Dao-bing, QIU Xue-de*
(The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650000, China)

ObjectiveTo discuss multi-micro fistula percutaneous nephrolithotomy holmium laser in the treatment of solitary kidney complicated stone.MethodFrom 2008 May to 2012 August analysis of 13 cases with solitary renal calculi combined with B ultrasound in complexity in X ray set, fistulization, channel (14～18F) placement of ureteroscopic holmium laser lithotripsy for F8/9 stone removal, routine postoperative indwelling double "J" pipe and F14 renal fistula.ResultIntraoperative multichannel puncture target renal calyceal gravel, operation time is 97～113 minutes, with an average of 106 minutes. Postoperative: cure 10 cases, postoperative combined with extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of 2 cases of postoperative septic shock, 1 cases of death.ConclusionsMultiple, micro fistula percutaneous renal ureteroscope and holmium: YAG laser lithotripsy and stone is the treatment of solitary renal complicated calculi with less trauma, less bleeding, less pain, faster postoperative recovery, the stone-free rate higher characteristic, is worth the clinical promoted.

Multiple; Micro fistula; Solitary kidney; Stone; Percutaneous nephrolithotomy; Holmium laser

R692.4

：B

：1671-8194（2013）10-0043-03

*通讯作者：E-mail： scottqiucn@126.com