糖尿病酮症酸中毒30例临床分析

高晓冬

（辽宁省沈阳市苏家屯区中心医院内分泌科，辽宁 沈阳 110101）

糖尿病酮症酸中毒30例临床分析

高晓冬

（辽宁省沈阳市苏家屯区中心医院内分泌科，辽宁 沈阳 110101）

目的 探讨糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）的诊治方案。方法 对 30 例 DKA 患者的性别、年龄、病程、诱因、临床表现、误诊及治疗方案等进行回顾性分析。结果 28 例患者临床治愈出院，血糖、血钾等恢复正常，尿酮、血酮消失，2 例死亡，治愈率达 93.3%。结论 早期诊断、治疗及时是降低糖尿病急性并发症 DKA 致死率的重要因素。

糖尿病酮症酸中毒；诊治；探讨

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见而严重的急性并发 症，据统计发病率每年1型糖尿病约为3%～4%，2型糖尿病在急性感染或应激状态也可发生。DKA发病的基本环节是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，导致糖代谢障碍，血糖不能正常利用，结果血糖增高，脂肪分解增加，血酮增多和继发代谢性酸中毒与水、电解质平衡紊乱等一系列的改变，产生严重高血糖症、脱水、高酮血症以及代谢性酸中毒，严重者可发生昏迷甚至死亡。近5年来，本院共收治DKA30例，现将资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

共30例患者，男19例，女11例，年龄16～72岁，平均年龄55岁，其中1型糖尿病10例，2型糖尿病20例，病程0～14.5年，均符合糖尿病诊断标准。

1.2 发病诱因

急性感染8例，治疗不当（停用胰岛素或口服降糖药）15例，其他应激事件包括心血管病4例，脑血管意外3例。

1.3 临床表现

严重的口干、多饮、多尿13例，意识障碍3例，发热4例，腹痛、呕吐8例，以气促为主要临床表现2例。

1.4 实验检查

血糖（30.6±6.8）mmol/L，尿糖+++～++++,尿酮++～+++，血钾（4.2±1.2）mmol/L，血钠（116±12）mmol/L，血氯（95±9）mmol/L，二氧化碳结合力（10.1±1.6）mmol/L，pH（6.9±0.3）。

1.5 误诊情况

6例以腹痛、呕吐、休克而误诊为消化道出血，2例以上腹痛误诊为急性胰腺炎，2例昏迷患者误诊为脑血管意外，2例以气促、头晕、乏力为主要表现误诊为合并急性心梗，2例以气促误诊为合并心力衰竭。

1.6 治疗

确诊后，立即建立两条静脉通道进行补液，一路快速输注生理盐水，另一路则慢输注小剂量胰岛素。①补液总量按体质量10%计算，在前2h内输入1000～2000mL，以较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。2h后根据血压、心率以及尿量、末梢循环情况等调整输液量和速度。第2～6h约共输入1000～2000mL，治疗前已有低血压或休克者，快速补液不能够有效升高血压，予以输入胶体溶液及抗休克治疗。清醒患者同时给予口服矿泉水补液。②胰岛素治疗采用小剂量治疗方案，按每小时0.1U/kg标准体质量，0.9%氯化钠500mL加入胰岛素50U静滴。治疗中每1～2h监测血糖、血钾、血钠、血酮的变化。当血糖下降至13.9mmol/L时，改用5%葡萄糖液并加入胰岛素（按每2～4g葡萄糖加1u胰岛素计算）输注。使血糖维持于11.1mmol/L左右，血气分析正常，清醒患者若能进食，改为三餐前皮下注射门冬胰岛素（商品名：诺和锐），睡前皮注甘精胰岛素（商品名：来得时）的强化治疗方案。在治疗中，对于意识清楚者，鼓励多饮水，进食。当尿量＞40mL/h，开始给予补钾。严格控制碱性药物的应用，当pH＜7.0时，给予5%碳酸氢钠85 mL，用注射液稀释成1.25%的溶液静脉滴注。同时应用抗生素，预防各类感染并发症。

1.7 护理

①定时测量血压、脉博、呼吸、观察意识、瞳孔等生命体征的变化，准确记录尿量及出入量。②观察患者的皮肤、粘膜、声调。③如发现患者不能平卧，而需要高枕或半卧位，警惕有可能发生心力衰竭。④如出现心率明显加快至140～160次/分，呼吸加快加深，说明酮症酸中毒症状仍未改善，及时调整输液速度。⑤帮助重病患者翻身、拍背、皮肤清洁及注意口腔、会阴部的清洁。⑥对患者及家属进行饮食营养教育，使患者配合治疗。

1.8 治疗结果

1例合并心力衰竭死亡，1例因拒绝进食，酸中毒不能纠正且拒绝做血液透死亡。其余28例血糖、血钾均恢复正常，尿酮、血酮消失，无发生严重低血钾和低血糖反应，痊愈出院。

2 讨 论

2.1 病例中采用小剂量胰岛素持续静脉滴注（每小时0.1U/kg标准体质量）的治疗方案，简单易行，不但起到治疗DKA的作用，而且不易发生低血糖和低血钾，脑水肿发生率低[1]。多数患者血糖下降稳定（每小时降68～93mg/dL），历经4～6h血糖下隐降至11.1～15.9mmol/L水平时，所需胰岛素总量为50U～60U。当DKA基本纠正，患者可以进食时，开始每日皮下注射给予包括短效、基础胰岛素的治疗方案控制血糖。同时持续静脉给予胰岛素至混合餐后1～2h以保证足够的血浆胰岛素水平。如果突然停止静脉胰岛素而皮下使用起效缓慢，将使血糖控制不佳[2]。

2.2 大量合理补液是治疗DKA的重要手段，DKA患者失水可达10%。严重的失水造成血容量降低，组织器官灌注不足，令胰岛素的生理效应不能充分发挥，不能达到降糖消酮纠正酸中毒的目的。本组病例采用静脉或消化道双重补液的方式，对于不同年龄段和体征情况采取个体化的治疗方案，对于年龄60岁以下和意识清醒者给予大剂量快输注生理盐水，静脉和消化道双重补液，对于65岁以上老年患者、伴有心血管事件，降低输注速率，减少因补液过快导致心力衰竭的危险性。补液时应按实际失水情况而补，以达到充分扩容，善微循环。补液速度按先快后慢的原则。

2.3 DKA时患者总体钾丢失严重，通常达300～1000mmol/L。治疗前，血钾值不能真实反应体内血钾的浓度。只要每小时尿量＞40mL/h，即可在输液和胰岛素治疗的同时开始补钾。总钾总量：24h 6～10g，每小时输入量不宜超过1.5g(相当于20mmol/L)。由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血pH值升高，可促K进入细胞内，血容量补充也能产生利尿排钾，从而加重缺钾。应严格控制补碱，因为排酸机制受抑制，会诱发加重颅内酸中毒和组织缺氧[4]。

2.4 治疗中对于低蛋白伴有低血压或休克患者，给予白蛋白静滴，有利于血压回升，同时白蛋白有慢性脱水的作用，有利于防治脑水肿。抗生素的应用也有利于DKA纠正的治疗，DKA的诱因多为感染，使用抗生素有利于提高该类患者组织器官对胰岛素的敏感性，而且感染被控制，对预防肾功能衰竭及感染性休克治疗可以起到积极的作用。

2.5 本组病例误诊14例，6例以腹痛、呕吐、休克而误诊为消化道出血，2例以上腹痛误诊为急性胰腺炎，2例昏迷患者误诊为脑血管意外，2例以气促、头晕、乏力为主要表现误诊为合并急性心梗，2例以气促误诊为合并心力衰竭。应常规进行血糖和血酮检测及血气分析，尤其是对于某些急、危重病人需要建立静脉通道时，应先予以生理盐水滴注。这样可减少DKA的发生及减少DKA病情的加重。

DKA的治疗原则可总结为以下几点：①坚持“防优先于治”的原则；②严格控制好糖尿病，坚持良好而持久的治疗达标为本；③按酸中毒程度不同采取相应治疗措施；④注意去除诱因，贯穿治疗的始终；⑤坚持守护治疗，严密观察。DKA虽是糖尿病最常见而严重的急性并发症，但是可以治愈及预防的。

[1]王吉耀,廖二元.内科学(下册)[M].北京:人民卫生出版社,2005:992.

[2]钱 荣 立,李秀 钧.美国糖尿病学会实用临床建 议[J].中国糖尿病杂志,2003,(增刊):66-67.

[3]劳干诚.胃肠内补液治疗酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷[J].新医学,1995,26(4):176.

[4]孙春秀,杨立新,侯艳华.糖尿病酮症酸中毒临床分析[J].中外健康文摘,2008,5(1):34-35.

Clinical Analysis of 30 Cases of Diabetic Ketoacidosis

GAO Xiao-dong
(Department of Endocrinology, Sujiatun District Central Hospital of Shenyang, Shenyang 110101, China)

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of acute complications of diabetes with diabetic ketoacidosis (Diabetic ketoacidosis DKA) program.MethodsTo do a retrospective analysis of 30 cases DKA patient's gender, age, disease duration, incentives, clinical manifestations, misdiagnosis and treatment programs.Results28 patients were clinically cured and discharged, returned to normal blood glucose, serum potassium, urine ketones, blood ketone disappeared, 2 deaths, the cure rate was 93.3%.ConclusionEarly diagnosis and treatment in a timely manner is an important factor to reduce the mortality rate of acute complications of diabetes DKA.

Diabetic ketoacidosis; Diagnosis and treatment; Investigate

R587.2

：B

：1671-8194（2013）10-0048-02