隧道式锁骨下静脉置管的应用与护理体会

王金梅

江西省萍乡市第二人民医院，江西 萍乡 337000

隧道式锁骨下静脉置管的应用与护理体会

王金梅

江西省萍乡市第二人民医院，江西 萍乡 337000

目的：建立良好的静脉通路，保证各种药物及静脉营养液及时准确输入，减轻病人痛苦。方法：对128例长期静脉输液及肠外营养的患者行隧道式锁骨下静脉置管，并观察置管的临床效果。结果：隧道式锁骨下静脉置管留置期间导管脱出及感染率明显低于其他中心静脉置管。结论：该方法能够更好地保护血管，保证各种药物及静脉营养液及时准确输入，且具有留置时间长、维护简单、并发症少等特点。

隧道式；锁骨下静脉置管；护理

中心静脉置管（central venius catheter CVC）目前已广泛应用于临床，可用作中心静脉压监测、特殊药物输入以及肠外营养的通路。中心静脉置管的方法很多，一般有4种途径：经颈内静脉、颈外静脉、股静脉、锁骨下静脉。锁骨下静脉置管容易固定，置管后病人的活动不受影响，便于病人携带，在临床上采用的比较多，但也常常因感染或导管脱出而缩短留置时间，我们在锁骨下静脉置管的基础上增加一皮下隧道有效地减少了此现象的发生。我科自2008年3月至2012年9月对128例长期隧道式锁骨下静脉置管的患者进行护理，获得良好效果。现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组128例患者，其中男性72例，女性56例，年龄36～72岁，平均42.6岁。置管17～384天，包括胃肠手术后患者69例，晚期癌症患者57例，短肠综合征患者2例。

1.2 置管方法 经患者右或左侧锁骨中点下方1.5cm处穿刺锁骨下静脉插入导管，通过皮下隧道由前胸壁穿出［1］。置管过程严格操作规程，置管均一次性成功，颈部切口缝线7天后拆除，胸前壁导管出口处皮肤缝线4周后拆除。

2 护理措施与体会

2.1 早期全身情况的观察 尤其是生命体征的观察，应严密观察患者的体温、血压、脉搏、呼吸、神志等情况，每15～30min1次。能够进食患者，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。不能进食的患者，予以静脉补充营养。

2.2 心理护理 多与患者交谈，嘱患者保持心情舒畅，给予心理安慰，消除患者的焦虑、恐惧感。强调长期带管的重要性，使患者和家属认识到这是一条“生命线”，积极配合医护人员做好导管护理。鼓励其参加一定的社会工作及活动，有助于患者保持乐观的生活态度。

2.3 导管出口处皮肤的护理

2.3.1 局部换药的护理 伤口未愈合前，导管皮肤出口处每周换药1～2次，换药时严格无菌操作，用0.5%碘伏棉球擦洗出口处皮肤及导管，更换无菌棉质敷料。伤口愈合后可拆除敷料不再换药，每日用碘伏棉签消毒即可。不主张用抗生素软膏，有研究表明抗生素软膏的应用与链球菌感染增加有关［2］。

2.3.2 洗澡时导管的护理 深静脉置管相关性感染病原体主要来源于皮肤正常寄生菌［3］。患者应保持良好的个人卫生，勤洗澡，防止细菌在导管周围皮肤繁殖引起感染。洗澡前用清洁的保鲜膜包裹导管头，然后将肝素帽头朝上固定于胸壁，可避免污水逆流入导管。用肥皂液和清水洗净导管出口处皮肤，动作应轻柔，避免损伤，洗毕用0.5%碘伏棉球消毒即可。

2.4 导管的护理

2.4.1 预防导管脱出 导管脱出的主要原因是导管固定方法不正确，我们在导管出口处用缝线将导管作皮下固定，平时导管尾端须盘曲后用胶布妥善固定于胸壁上，粘贴之胶布在导管上包绕一周，以增加导管的稳定性，防止牵拉导管时脱管。

2.4.2 导管感染的预防和处理 深静脉置管放置时间愈长，导管相关性感染机会愈多，超过8周几乎100%感染［3］。我们在确保各种药物及营养液质量的前提下，肝素帽每周更换一次，如有松动及时更换。输液装置每天更换，使用导管时严格无菌操作，当患者出现不明原因发热，可能为导管感染所致，不必立即拔除导管，可先采血培养，并暂停使用导管，用广谱抗生素封管。之后根据血培养的报告，再使用敏感的抗生素封管，并进行全身抗菌治疗，控制感染后，重新启用导管。

2.4.3 预防导管堵塞 导管堵塞是中心静脉置管经常遇到的难题，常常由此而换管。致导管堵塞的原因主要有［4］：①未按时封管或封管方法不当；②患者的血液呈高凝状态；③血液凝集形成血栓；④药物沉积。曾有肝素稀释液封管引起过敏反应的报道［5］，因此我们在患者无高凝状态的情况下，每次输液前用0.9%Nacl注射液冲洗导管，输液完毕用0.9%Nacl注射液5ml～10ml经肝素帽注入，做到正压封管，建议使用10m l的注射器封管［6］。遇有导管欠畅，管壁有附着物即向导管内注入0.5mmol／L浓度的氢氧化钠0.5～0.7ml（相当于管腔内容积），保留1～2小时，回抽见棕黄色混悬液，提示其附着物已完全溶解吸出，再用生理盐水冲洗导管，并可预防性每月按上述方法冲洗导管一次［1］。由于浓度小、剂量少、溶解后又及时吸出，对全身未发现任何副作用，经临床观察使用效果良好。

3 讨论

笔者认为隧道式锁骨下静脉穿刺置管是长期带管病人的首选方式。而全面细致的导管护理则是中心静脉置管留置成功的关键。应多与患者沟通，以取得合作；组织学习使每一位护士都正确掌握冲管封管技术；密切观察导管相关并发症，及时处理。在导管护理过程中，采用0.5mmol／L浓度的氢氧化钠冲洗导管，有效地预防了导管阻塞，并可以使阻塞的导管再通，减少了导管阻塞及感染机会，从而延长了中心静脉置管的使用寿命，减轻了病人的痛苦，减少了病人的经济损失，值得临床推广。

［1］朱小平，仓静，蒋豪.548例中心静脉营养导管留置与维护［J］.中华麻醉学杂志，1999，19（4）：221～223.

［2］张琳西.中央静脉插管的发病机理及预防［M］.国外医学护理学分册，1997，16（1）：25.

［3］韩蔚，何瑾，彭根英，等.深静脉置管相关性感染的研究［J］.护士进修杂志，2004，19（9）：781～783.

［4］邱来招.中心静脉置管发生导管血栓性阻塞的紧急处理［J］.护士进修杂志，2004，19（2）：189.

［5］黄文霞，朱明霞.稀释肝素液封管引起过敏1例［J］.实用护理杂志，1998，14（5）：261.

［6］贾玉琼，沈利，张芹秦.留置中心静脉导管致上腔静脉内血栓1例［J］.英职业卫生与病伤，2002，1（4）：913.

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2013.10.25）