加味胃苓汤治疗鼓胀的体会

王 垒 李 飞

四川省泸县中医医院，四川 泸县 646102

加味胃苓汤治疗鼓胀的体会

王 垒 李 飞

四川省泸县中医医院，四川 泸县 646102

加味胃苓汤适用的鼓胀证型基本病机为湿热兼瘀血中阻，肝郁脾虚。治疗上以祛湿为先，不可过用苦寒；重剂起沉疴，主药需重用；中西药并用，相得益彰。加味胃苓汤在消退腹水、改善症状方面具有较好疗效。

鼓胀；加味胃苓汤；辨证体会

1 概述

鼓胀多见于多种病因所致的肝硬化腹水，历代医家对此病积累了较丰富的辨证经验，至今仍有效地指导着该病的诊治。笔者借鉴前贤的经验，运用加味胃苓汤治疗鼓胀60余例，在消退腹水、改善症状方面取得了较好疗效，今不揣浅陋，介绍辨治体会如下。

加味胃苓汤组成：生黄芪60g，生白术20g，苍术20g，泽泻20g，茯苓60～120g，猪苓30～60g，陈皮10g，白豆蔻（后下）10g，茵陈蒿30～60g，黄芩10g，柴胡10g，厚朴15g，丹参20g，川牛膝15g。一日一剂，煎取450～600m l，分三次温服。

2 湿热兼瘀为标，肝郁脾虚为本

《素问·至真要大论》云：“诸胀腹大，皆属于热”，“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”，指出了热邪为患可致鼓胀。朱丹溪《格致余论·鼓胀论》［1］谓：“今也七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之否。于斯时也，清浊相混，隧道壅塞，气化浊血，瘀郁而为热，热留而久，气化成湿，湿热相生，遂成胀满，《经》曰臌胀是也。”朱丹溪在此明确指出了湿热瘀阻可导致鼓胀。证之临床，湿热为患并不少见，笔者所处川南地区尤为多见。首先此地盛产白酒，饮酒成风；其次此地嗜食辛辣厚味；此外此地气候炎热潮湿，居民易外感湿热邪气。以上各种原因导致湿热内蕴，阻滞脾胃气机，肝失疏泄，气血运行不畅，而致瘀血内生。湿热兼瘀血内阻，脾胃运化失常，水谷精微化生气血不足，而致脾气亏虚。湿热薰灼肝胆致胆汁溢于肌肤，则见黄疸。湿热与瘀血互结，痞塞中焦，遂成鼓胀。其病机特点为本虚标实，湿热兼瘀为标，肝郁脾虚为本。其症候特点如下：腹大坚满，脘腹撑急作胀，困倦纳呆，或身目发黄，心烦易怒，头眩口苦，小便短赤，大便秘结或溏滞不爽，舌红或淡胖，苔黄腻，脉弦数或细缓。

3 祛湿为先，不可过用苦寒

治疗上遵循“急则治其标”的原则，以除湿清热、活血化瘀为主，佐以疏肝健脾。湿热的治法为分消湿热，当以祛湿为先。赵绍琴教授［2］在湿温病的论治中指出：“湿温病为湿与热合，胶固难解。湿若不去，热则难除。故治疗当以祛湿为先。”内科杂病中的湿热证与湿温病在病邪的性质上无本质的区别，所以治疗大法是相同的。加味胃苓汤选用化气行水、健脾除湿的五苓散为主方，合用燥湿运脾的平胃散，加黄芩、茵陈蒿清热除湿退黄，白豆蔻燥湿运脾，体现了以除湿为先的原则。生黄芪、生白术益气健脾，二者生用尚有利水燥湿之力。柴胡疏肝解郁，川牛膝、丹参活血化瘀，川牛膝尚有利水之功。全方共奏祛湿清热，活血化瘀，疏肝健脾之功。上方去甘草是因为甘草助湿壅气，去桂枝是恐其辛温助热，伤阴动血。该病证的治疗忌过用苦寒。首先本证已有脾气亏虚，重用苦寒清热之品可损脾败胃；其次赵绍琴教授［2］指出湿为阴邪，非温不化，若过用苦寒之品遏伤阳气，湿热为寒凉冰伏于内，气机闭塞，而湿热无出路，不能祛除。

4 重剂起沉疴，主药需重用

仝小林教授［3］通过近30年的量—效关系研究指出药物剂量是取得临床良好疗效的关键。主张重剂起沉疴，主药需重用。其具体经验总结中有“茯苓渗顽水五百，猪苓消浮肿百二”，我借鉴其经验，重用茯苓、猪苓除湿利水，重用茵陈蒿清热利湿退黄，重用黄芪益气健脾，崇土制水。若病情好转后上述主药可减量应用，但仍需较大剂量。

5 中西药并用，相得益彰

有大量腹水的重症患者，在辨证论治的基础上，加用螺内酯、呋塞米等利尿剂，可加快腹水的消退；而利水化湿的中药有利尿作用，一方面可增强西药利尿剂的作用，另一方面因其多富含钾离子以及利尿机制的不同，可减轻和防止呋塞米等利尿剂导致低钾血症的副反应。所以重症患者中西药并用，相得益彰，可收佳效。

6 典型病例

田某某，男，62岁，因反复腹胀纳差2年，加重1个月于2012年8月13日入院。患者嗜酒20余年，2年前无明显诱因出现腹胀，伴乏力、纳差，尿少，在院外诊断为“肝硬化伴腹水”，经治疗后腹胀可减轻，但病情反复。1月前无明显诱因出现腹胀纳差加重，尿少，无咳嗽、呕血、发热、黑便，自行服用利尿药，病情无缓解且渐加重，现为进一步诊治入我院。入院症见：精神萎靡，双目及皮肤黄染，腹胀纳差，肢软乏力、头眩口苦，小便短赤，大便秘结，消瘦。舌淡红胖大，舌下脉络青紫迂曲，苔黄腻，脉弦数。查体：神清神萎，全身皮肤及巩膜黄染。腹部膨隆，腹壁静脉无扩张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音不活跃，双下肢轻度水肿。辅查：心电图示窦性心律。肝功能：ALT 35U／L，AST 61U／L，白蛋白29.6G／L，球蛋白35.8G／L，TBIL106.2umol／L，DBIL 49.7umol／L，IBIL 56.5 umol／L。乙肝标志物示HBsAg、HBeAb、HBcAb均为阴性。血常规：WBC 5.97×109／L，RBC3.03×1012／L，HBG 84g／L，PLT 83×109／L。腹部超声提示肝硬化，腹腔大量积液。入院诊断：中医诊断：鼓胀，证型诊断：湿热兼瘀，肝郁脾虚。西医诊断：肝硬化失代偿期。予低盐高蛋白易消化饮食，螺内酯40mg po tid，呋塞米20mg po bid。中医治以除湿清热、活血利水为主，佐以疏肝健脾。方选加味胃苓汤加减：茯苓120g，猪苓60g，生黄芪、茵陈蒿各60g，生白术、苍术、泽泻、丹参各20g，陈皮、白豆蔻（后下）、黄芩、柴胡各10g，厚朴、川牛膝各15g。7剂，一日一剂，每剂煎取450～600ml，分三次温服。1周后患者腹胀纳差减轻，头眩口苦好转，小便增多，大便调。舌淡红胖大，苔薄黄腻，脉弦。体重较入院时减轻5.5kg。患者病情好转，停用螺内酯及呋塞米，上方去牛膝，黄芩减为6g，再服7剂。8月28日复查肝功能：ALT 16.4U／L，AST 29.7U／L，白蛋白31.2G／L，球蛋白33.6G／L，TBIL52.9umol／L，DBIL34.8 umol／L，IBIL 18.1umol／L。腹部超声提示腹腔少量积液。

体会：该鼓胀患者的基本病机为湿热兼瘀血中阻，肝郁脾虚，治疗上遵循祛除湿邪为先，疏理气机为要的原则，不过用苦寒以免损伤阳气；重病需用大剂量，茯苓、猪苓、生黄芪、茵陈蒿为主药，故均重用；患者初诊时病势急迫，故加用西药利水以治标，相得益彰，病情好转则停用西药。

［1］元·朱震亨撰，施仁潮整理.格致余论［M］.北京：人民卫生出版社，2005：33

［2］彭建中，杨连柱编著.赵绍琴临证验案精选［M］.北京：学苑出版社，1996：39，36－37.

［3］仝小林主编.重剂起沉疴［M］.北京：人民卫生出版社，2010：71，75.

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1007－8517（2013）23－0082－02

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