多发伤的病情特点及加强护理

郑路敏 乔志刚

（河南省许昌市第二人民医院，河南 许昌 461000）

多发伤的病情特点及加强护理

郑路敏 乔志刚

（河南省许昌市第二人民医院，河南 许昌 461000）

目的提升多发伤的抢救成功率并使患者早日康复。方法掌握多发伤的病情特点，迅速采取救治措施及护理观察。结果对128例多发伤进行救治，加强护理观察，成功125例。结论掌握多发伤的病情特点、处理原则、处理策略以及加强护理是提高多发伤救治成功率的关键。

多发伤；病情特点；加强护理

1 多发伤的病情特点

1.1 伤因复杂

常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落等。

1.2 伤情重范围广

可同时伤及身体一个或多个部位，同时存在开放伤和闭合伤多种类型。

1.3 休克多，变化快

休克约占50%～71.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。

1.4 应激反应重

由于神经-内分泌调节机能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡内环境严重紊乱状态。

1.5 感染率高

创伤应激反应引发全身炎症反应综合征，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等使感染率上升。

1.6 难处理易漏诊

因伤情复杂，涉及多个部位和器官，伤者多有休克、躁动、昏迷。深部创伤，早期症状不明显，易误诊漏诊。

1.7 致残率、病死率高

严重创伤往往累及多系统及器官，病情变化复杂，患者生命垂危，病死率高[1]。

1.8 MODS发生率高。

2 创伤严重程度评估

2.1 失血量的估计

休克指数=脉搏÷收缩压（mmHg）正常值为0.54。休克指数为1时失血量为循环血量的23%（成人约1000mL），休克指数1.5时约为33%（成人约1500mL），休克指数为2时约43%（成人约2000mL）。

2.2 创伤评分（trauma score，TS）[2]

创伤评分是从机体受到创伤后所发生的病理生理反应来评估患者伤情的严重程度。Ts值14分以上，96%存活；4～13分，抢救效果明显；＜3分，病死率＞96%。

2.3 CRAMS评分法

正常总分为10分。＞7分属轻伤。＜6分属重伤。

3 多发伤处理原则

3.1 解除危及生命的创伤

解除窒息、疏通气道；制止大出血；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高的颅内压。

3.2 危重者优先

对生命构成威胁最大的学科优先处理。危险程度相似，相关学科分组同台处理。

3.3 遵循救命第一、保存器官、肢体第二、维护功能第三的原则。

3.4 改变诊疗模式，由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗。

4 多发伤的处理策略

坚持以解除危及生命的原发伤为中心；确保微循环的改善、休克纠正，确保合理氧供应；落实各脏器功能的全面监测，营养支持和感染的预防。概括为：突出重点，全面诊查；针对病灶，果断处置；纠正休克，改善循环；通畅气道，合理氧供。

5 加强护理

5.1 一般监护

护理人员在协助医师对多发伤进行诊治时，应按照“一问、二看、三摸、四测、五穿刺”。一问：询问伤情，受伤部位及伤后处理。二看：看面色、呼吸、瞳孔及伤部情况。三摸：感觉皮肤温度和湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活动情况。四测：测生命体征。五穿刺：协助医师进行胸腹穿刺，并记录。

5.2 病情判断

首先判断有无威胁生命的征象。

5.2.1 判断有无呼吸困难。

多发伤时呼吸困难是由胸部外伤、血气胸、张力性气胸、严重颅脑损伤、休克、异物误吸等引起；多发肋骨骨折会出现反常呼吸；血气胸、张力性气胸会出现呼吸频率增快，呼吸音轻或消失，气管移位；上呼吸道阻塞会出现吸气性呼吸困难、三凹征；颅脑损伤会呼吸减慢；急性肺损伤会出现呼吸窘迫。

5.2.2 判断有无休克

失血性休克最突出的临床表现有“5P”，即皮肤苍（pallor）、冷汗（perspiration）、虚脱（prostration）、脉搏细弱（pulseness）及呼吸困难（pulmonary deficiency）。

5.2.3 判断有无意识障碍。

5.3 建立三通道

①气道：建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节。必要气管插管或气管切开。②尿道：留置尿管，观察尿量，了解抗休克效果。③输液通道：有效的输液通道是补液扩容抗休克的必备通道。休克对严重多发损伤患者威胁最大，加快补充有效循环血量是抢救严重多发性损伤休克的重要措施[3]。外周静脉穿刺方便快捷；深静脉置管可保证液体快速注入；对管道的护理要求是：牢固、通畅、清洁。

5.4 重要器官的监护

①呼吸系统监护：a.呼吸变化。观察呼吸节律、频率、方式及困难程度，以及与体位、病情的关系。b.神志变化。患者出现神志改变，如烦躁不安、嗜睡等，提示存在缺氧和二氧化碳潴留。c.肤色变化。缺氧可使肤色暗淡、发绀。②循环系统监护：a.意识。意识是反应中枢神经系统血液灌注量的直接指标。颅内轻度缺血缺氧，患者出现烦躁、胡言乱语；病情加重，出现表情淡漠、意识模糊，昏迷。b.皮肤色泽。皮肤色泽反应外周循环状况。微循环灌注不足时患者口唇、甲床发绀。皮肤干燥、皱褶提示缺水。表面张力高、发亮提示水肿。c.体温。体表温度和中心温度相差较大时，为微循环灌注不足的表现。d.尿量。排除肾性或者肾后性原因后，尿量＜30mL/h表示组织灌注不足。e.脉搏。了解脉搏的力度、频度可判断循环功能的状况。③肾功能监护：a.尿量。尿量是估计肾流量和肾排泄功能的有效指标。24h尿量＜400 mL为少尿，＜100 mL称无尿。b.尿比重和尿渗透压。它们反映肾小管对水和钠的重吸收功能。c.内生肌酐清除率。可用于判断肾小球滤过功能。d.生化检验。主要是血尿素氮和肌酐，监测肾小球滤过功能。④中枢神经系统监护：包括对意识、瞳孔的观察与判断。

[1] 陈彦,蓝惠兰,黄碧灵,等.严重创伤致多器官功能障碍综合征的预防与护理[J].护士进修杂志,2005,20(1):77.

[2] 张伟英.实用重症监护护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005: 247.

[3] 张亚卓,赵文静,张凯春,等.严重创伤急救护理进展[J].中华护理杂志,1996,31(7):419.

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1671-8194（2013）12-0304-02