万古霉素硫酸钙对创伤性慢性骨髓炎的治疗价值

彭科武

（湖南省脑科医院，湖南 长沙 410007）

万古霉素硫酸钙对创伤性慢性骨髓炎的治疗价值

彭科武

（湖南省脑科医院，湖南 长沙 410007）

目的研究万古霉素硫酸钙对创伤性慢性骨髓炎的治疗价值。方法对44例创伤性慢性骨髓炎患者彻底清创结合万古霉素硫酸钙，并视患者具体情况予以皮瓣修复创面治疗，观察治疗效果。结果伤口甲类愈合33例，乙类愈合7例，丙类愈合4例。丙类愈合于术后8周再行清创，所有患者术后功能均恢复良好。结论万古霉素硫酸钙治疗创伤性慢性骨髓炎疗效确定，能降低骨髓炎复发率，促进创面愈合，值得临床推广。

万古霉素；硫酸钙；创伤性慢性骨髓炎

骨髓炎在骨科比较常见，目前骨髓炎中急性骨髓炎的发病率不高，以亚急性和慢性骨髓炎多见，其中慢性骨髓炎因为骨质反复遭到破坏，加上死骨的形成，患者多经历多次手术，使骨及软组织结构结构遭到严重破坏，易致残，给患者带来极大的痛苦[1]。我院近年采用手术彻底清创、植入万古霉素硫酸钙填塞空腔治疗创伤性慢性骨髓炎44例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年8月至2012年8月收住我科的44例患者，其中男36例，女8例，年龄14～56岁，平均30岁，病程1～34个月，平均15个月，所有患者均有肿胀疼痛表现，29例有窦道形成，CRP增高者44例，ESR增快者26例，创伤性慢性骨髓炎的发病部位：股骨12例、胫骨24例、腓骨4例、跟骨4例。行窦道分泌物培养：金黄色葡萄球菌8例，表皮葡萄球菌5例，大肠杆菌1例，其余未见细菌。术中脓液及炎性组织送检，金黄色葡萄球菌6例，假铜绿单胞菌1例，余均未培养出细菌，所有培养出的细菌均对万古霉素敏感。

1.2 治疗方法

对所有患者的感染灶细菌进行培养及药敏试验，均在术前给予敏感、有效的抗生素治疗3d，测量死骨及骨缺损的大小。患者采用硬膜外麻，患肢上压力止血带，按照X线确定的位置打开骨窗，大小应能尽量显露病灶腔，将患者的内固定物取出，彻底扩创，并彻底清除所有潜在的感染灶，先去除瘢痕及炎性肉芽组织、然后去除缺血坏死组织、死骨及硬化骨。彻底止血后继续清创，至两骨折端的骨质以及周围软组织的表面全部渗血。渗学后用大量盐水冲洗，分别用双氧水及淡碘伏各浸泡5min后再次用盐水冲洗，注意更换手术器械、手术衣及手套，用5g硫酸钙+1g万古霉素的调制人工骨后，将其中成颗粒状的人工骨充分填充于骨缺损和髓腔处，放置负压引流管于创口深部，冲洗后无张力缝合，必要时行局部转移皮瓣覆盖创面。股骨患者7例去大腿处的股外侧肌、胫骨患者16例去小腿处的胫前肌（此处血供比较丰富）的筋膜游离出来形成筋膜瓣，覆盖于骨缺损处。术后视骨病灶具体情况对骨强度的影响给予必要的外固定，术后应用敏感抗生素2周。当引流量少于10mL/d后可以拔除引流管。伤口一般2～3周拆线。

2 结 果

术后拆线时，伤口甲类愈合33例，乙类愈合7例，丙类愈合4例。其中乙类愈合患者抗感染、换药后伤口愈合。丙类愈合的患者在术后8周左右时行二次清创，术后伤口愈合。1例患者术后渗出物较多，且脓液不明显，细菌培养（-），在术后3周行清创，取出部分降解的硫酸钙后切口愈合。术后复查X线，硫酸钙人工骨1个月开始吸收，6个月左右骨缺损出现明显骨化，有新骨填充。

3 讨 论

慢性骨髓炎的主要治疗目的如下：彻底清除死骨，消灭感染灶；保证感染灶处在一定时间内维持一定的有效药物浓度。慢性骨髓炎病程很长，手术大范围彻底清创，用含抗菌素的液体灌洗，术后静脉抗生素压制治疗等为传统的三种治疗方案。临床上为了取得理想的抗菌效果，不可避免的会产生高血浆药物浓度。而高血浆药物浓度同时可带来包括肾毒性、耳毒性、肝脏和胃肠道的损害等抗生素毒副作用。且易导致耐药性，使病情反复发作，加上创面多次手术而导致机体血运能力弱，也影响了植骨后骨的愈合能力。

可降解的骨生物材料载体使得局部获得高浓度抗生素成为可能，从而使骨髓炎的治疗出现了新的发展。硫酸钙为目前最常用的骨填充物，广泛应用于临床。以硫酸钙作为抗生素载体有以下优点：有效提高局部抗生素浓度，虽然局部药物浓度极高，但药物进入血液循环的药物量明显低于全身用药，避免传统静脉途径长时间大剂量使用抗生素导致的对全身重要脏器的毒副作用；填充骨髓炎清创后所形成的骨缺损，消灭死腔，填充作用可以阻止周围生长较快的软组织长入，为骨组织的再生创造时间；参与新骨的生长，硫酸钙的生物降解速度与骨的生长速度相当，并且有较强的骨诱导成骨活，骨髓炎处伴随者硫酸钙的吸收而出现新骨的形成，帮助骨缺损的修复；具有良好的生物相容性，可被降解吸收，且降解完全，理论上认为负载的药物能够释放完全，不产生炎症和异物反应[2]。万古霉素在硫酸钙中可产生73%以上的活性，万古霉素硫酸钙植入体内后，高水平的释放反应在第1天即出现，在4周内可提供稳定的局部抗生素浓度药物[3]。

治疗创伤性慢性骨髓炎的其他注意事项：彻底清除病灶，只有对病灶周围缺血的软组织、死骨、硬化骨进行彻底清除，便于全身免疫及抗菌药物的作用的发挥[4]；改善局部血运。为了增强局部自身抵抗力，常需要用血供良好的软组织覆盖创面；适当延长引流时间：因为硫酸钙本身可降解，骨引流管需放置较长时间，待病灶处易渗出少于10mL/d时拔除。硫酸钙人工骨不具有骨稳定性重建功能，当骨皮质缺损超过骨周径1/3，对骨结构性构成威胁的尤其是承重骨不建议单独使用，对扩创后骨缺损较多的承重的股骨和胫骨骨髓炎患者术后给予保护性支具制动[5]。

通过本次研究，我们认为万古霉素硫酸钙治疗创伤性慢性骨髓炎疗效确定，是一种理想的局部给药方法，可获得稳定持久的药物浓度，避免静脉给药的毒副作用。且生物相容性好，生物降解速度接近骨的生长速度，因此能有效降低骨髓炎复发率，促进创面愈合，值得临床推广。

[1] 沈骏,于晓雯,付士平,等.应用负压封闭引流技术结合负载万古霉素硫酸钙治疗慢性骨髓炎的疗效评价[J].上海医学,2011,34 (3):224-225.

[2] Hassen AD.Local antibiltic delivery in the treatment of musculoskeletal infection[J].Clin Orthop Relat Res,2005(437):91-96.

[3] Sanicola SM,Albert SF.The in vitro elution characteristics of vancomycin and tobramycin from calcium sulfate beads[J].J Foot Ankle Surg,2005,44(2):121-124.

[4] 夏睿,刘金华,董启榕.两种骨水泥填充跟骨后关节面下压缩缺损模型的实验比较[J].江苏医药,2006,32(2):172-173.

[5] 赵晓芳,邹天南,杨丕斌.载万古霉素硫酸钙人工骨在非急性骨髓炎治疗中的应用[J].生物骨科材料与临床研究,2012,9(2):29-31.

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1671-8194（2013）12-0097-02