脑血管造影未发现血管闭塞的急性脑梗死溶栓治疗与预后的关系

信 宏 史壮宏 孙启东 李 浩 魏 敏(吉化集团公司总医院神经内科，吉林 吉林 3202)

急性脑梗死早期溶栓治疗的目标是促进闭塞的脑血管及时再通，挽救缺血半暗带的脑细胞，脑血管造影是目前评价脑卒中发病时脑血管状况的“金标准”，可以准确判定血管闭塞部位，指导进一步的血管内治疗〔1〕。然而，约有20% ～30%的急性脑梗死患者，虽然在临床上有神经功能缺损症状，但在脑血管造影上却未发现相关血管闭塞，使得这部分患者的溶栓治疗缺乏依据，脑血管造影未见动脉闭塞的急性脑梗死患者是否可以进行动脉溶栓，本研究对脑血管造影未发现血管闭塞的急性脑梗死患者溶栓治疗的预后进行分析。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2008年1月至2012年12月我科收治的159例超早期(发病＜6 h)的急性脑梗死患者，均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实，排除短暂性脑缺血发作病例，溶栓组经全脑血管造影检查78例未发现颅内外血管闭塞，血压控制在180/120 mmHg以下，对照组经头部MRA检查81例未发现有颅内外血管闭塞，男96例，女63例;年龄32～75〔平均(62.4±11.4)〕岁。

1.2 方法

1.2.1 溶栓组 应用美国GE公司AdvantxLCA+/LCV+/LC+血管造影机，设定电压80 KV、电流量500 mA、F1为75 KV。造影剂为含碘300 mg/ml碘海醇，用高压注射器推注。主动脉弓上造影条件:流速15 ml/s，流量30 ml，压力600 Psi;颈总动脉及锁骨下动脉造影条件:流速5 ml/s，流量7 ml，压力300 Psi;椎动脉造影条件:流速3 ml/s，流量5 ml，压力200 Psi。造影剂推注后充分显示动脉期、毛细血管期、静脉期及静脉窦期的血管影像，造影后根据病情定位责任血管，超选后应用微量泵，给予尿激酶1万U/min，泵入50万U，溶栓后24 h给予常规抗血小板聚集、降纤、改善循环等药物治疗。

1.2.2 对照组 使用GE1.5 T Twin2 Speed Infinity with Excite IMR系统，8通道头线圈，常规轴位T1WI、T2WI、MRA序列。扫描范围包括整个脑部。治疗上给予常规抗血小板聚集、降纤和改善循环等药物治疗。

1.2.3 临床评定 患者住院后进行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分。发病3个月后随访观察，进行改良Rankin量表(mRS)评分，mRS评分0～2分定义为预后好，mRS评分3～5分为预后差，死亡者mRS评分为6分。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 溶栓组与对照组脑梗死患者发病时NIHSS评分 治疗组为(13.3±2.6)分，对照组为(11.7±3.5)分，两组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 发病3个月后mRS评分 溶栓组预后好56例(71.8%)，预后差 22例(28.2%);对照组预后好 40例(49.4%)，预后差41例(51.6%)，溶栓组预后好的比例显著高于后循环梗死组(P＜0.05)。

3 讨论

急性脑梗死未发现血管闭塞的患者是否应该接受溶栓治疗目前，还没有随机对照研究资料可以确定。现有的研究〔2〕资料认为，这类患者中可能有些患者能从溶栓治疗中获益，有些患者不经溶栓治疗可能也会有较好的临床预后。也有研究〔3〕对发病后6 h内MRA正常，但有PWI-DWI不匹配的患者进行了溶栓治疗，结果发现，有的患者DWI异常影像会完全消失。王守春等使用UK(40万～120万U)或rt-PA(20～55 mg)动脉溶栓治疗87例急性脑梗死〔4〕，其中20例(23%)为脑血管造影未见血管闭塞。本研究认为，在发病时间＜6 h内给予溶栓治疗，对病人的预后是有益处的，可以改善病人的远期预后。

临床上有些急性脑梗死病人脑血管无明确的闭塞部位，但是有确切的神经功能缺损症状，原因可能主要与DSA无法分辨的微小血管闭塞有关，病变为小的穿支动脉或者小的皮层动脉。尽管血管造影未见脑动脉闭塞，脑组织仍然可能会出现新的梗死灶，并且这些梗死灶通常较小。Derex等〔5〕研究中，起病4 h内造影未见动脉闭塞的10例急性脑梗死患者中，8例CT或MRI发现新的梗死灶。Slivka等〔6〕也探讨了造影正常脑卒中患者的影像学预后，21例起病6 h内造影正常的急性脑梗死患者，在起病24 h或更长时间行脑CT或MRI检查，结果有15例(71%)发现新梗死灶，其中皮层梗死7例，皮层下梗死8例，那些皮层下梗死的特点是病灶较小，且常为单发，多为深穿支闭塞所致。

小血管病变导致腔隙性脑梗死是引起运动功能缺损逐渐进展的主要原因，这可能是小的深穿支动脉逐渐闭塞所致。研究表明，这些微小血管急性闭塞的腔隙性梗死也可能从溶栓中受益。本研究认为，急性期血管造影未显示闭塞的患者，仍然适合于溶栓治疗，远期预后仍然好于未溶栓组，但是溶栓剂尿激酶的用量，本文认为，不超过50万单位，而且泵入速度控制在1万单位/min，这种速度可能对于小血管病变更能获益。

1 王金龙，凌 锋，李慎茂，等.DSA在急性缺血性脑血管病介入治疗中的应用〔J〕.介入放射学杂志，2008;17(2):80-4.

2 Schellinger PD，Fiebach JB，Jansen O.Stroke magnetic resonance imaging within 6 hours after onset of hyperacute cerebral ischemia〔J〕.Ann Neurol，2001;49(4):460-9.

3 Kidwell CS，Alger JR，Saver JL.Beyond mismatch:evolving para-digms in imaging the ischemic penumbra with multimodal magnetic resonance imaging〔J〕.Stroke，2003;34(11):2729-35.

4 王守春，庞 猛，朱 辉，等.选择性动脉溶栓治疗急性脑梗死87例临床分析〔J〕.脑卒中与神经疾病杂志，2007;24(5):530-3.

5 Derex L，Tomsick TA，Brott TG，et al.Outcome of stroke patients without angiographically revealed arterial occlusion within four hours of symptom onset〔J〕.AJNR，2001;22(4):685-90.

6 Slivka AP，Christoforidis GA，Bourekas EC，et al.Clinical and imaging outcomes after Stroke with Normal angiograms〔J〕.AJNR，2005;26(2):242-5.