血管造影在老年消化道大出血诊治过程中的价值

欧阳博文 杨志刚 陈 延 钟 媛 (广东省中医院芳村医院消化内科，广东 广州 50370)

急性消化道大出血是内科常见急危重症，老年急性消化道出血起病急，发现迟，容易伴随失血性休克，并累及多个系统病变，严重威胁老年人的生命安全，是老年人常见致死原因之一〔1〕。急诊内镜能降低老年人消化道出血死亡率〔2〕，对内镜诊治失败的病人，血管造影及栓塞治疗对比手术，具有即时止血、创伤小等优势〔3〕，更适合心肺耐受能力差的老年人。本文对我院就诊的老年急性消化道大出血病例的介入诊治情况进行回顾性分析，以评价其临床价值及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择患者2007年4月至2012年10月我院诊治的老年急性消化道出血患者24例，男15例，女9例，病程1～3 d，急诊 Blatchford评分平均 13.6分，年龄 61～93〔平均(73.7±11.97)〕岁。病史:合并高血压8例，糖尿病5例，冠心病5例，脑梗死2例，慢性肾衰竭2例，慢性阻塞性肺病2例，痛风性关节炎1例，合并以上3种疾病7例，长期服用抗血小板聚集药8例。主要症状:伴呕血10例，伴暗红色血便10例，伴柏油样黑便12例，失血量估算约1 000～3 000 ml，13例伴随失血性休克，入院平均血红蛋白35～98 g/L，平均68.1 g/L。24例全部进行胃镜检查，20例无法配合内镜检查或治疗，4例胃镜未见异常。

1.2 材料与方法

1.2.1 器械和材料 Olympus EIV-XQ240/260电子胃镜，ERBE公司ICCAPC300型高频电凝电切装置，美国GE INOVA 3100血管造影机。黏膜注射针(Wilson-Cook)、金属夹(Olympus)、1∶10 000肾上腺素、10%氯化钠溶液、凝血酶、重酒石酸去甲肾上腺素注射液、生理盐水。

1.2.2 方法 药物治疗:静脉使用抑酸剂，根据病情给予生长抑素，乳酸林格液、输血等维持有效循环血容量。消化性溃疡患者止血成功后予规范抗溃疡治疗。患者平卧，常规消毒、铺巾，局麻，采用Seldinger技术，经皮股动脉穿刺置管。置入4～5F Cobra导管，常规行腹主动脉、腹腔干、肠系膜上、下动脉造影，对比剂为 300 mgI/ml碘海醇。腹主动脉 20～30 ml，10 ml/s;腹腔干20 ～25ml，4 ～5 ml/s;肠系膜上动脉20 ～25 ml，5 ml/s;肠系膜下动脉12～15 ml，3 ml/s。观察以上血管及其分支造影，观察对比剂外溢、浓聚、血管痉挛、血管狭窄、血管畸形或肿瘤染色等出血征象，如有阳性发现，则将导管超选入靶动脉，并依据出血动脉的供血范围及内径，选用明胶海绵颗粒、聚乙烯醇(PVA)颗粒或钢圈栓塞。栓塞完毕后复查造影以确认出血动脉栓塞是否彻底，有无继续出血征象。术毕拔管，压迫止血10 min，穿刺点局部加压包扎。术后观察患者生命体征、消化道缺血、坏死及远端组织栓塞等并发症，记录尿量及观察肾功能。

1.3 止血有效判断标准 ①无继续活动性出血，大便由黑色转黄色，大便潜血转阴;②止血成功后1 w内无复发出血。同时符合以上2个指标视为成功止血。

2 结果

2.1 病因及病变部位诊断 24例中见造影剂外渗18例，血管突然中断、杵状改变、血管紊乱增粗、“抱球征”等间接征象4例，能明确出血血管22例，未见异常2例，阳性病例发现率91.7%(22/24)。胃镜未见异常6例，通过血管造影发现小肠出血2例，结肠出血2例，2例未发现阳性病灶。无法配合内镜检查5例，通过血管造影发现胃十二指肠动脉出血3例，胰十二指肠动脉假性动脉瘤破裂出血1例，胃大弯近胃底血管破裂出血1例。结合胃镜结果，十二指肠球部溃疡出血7例，球降部溃疡出血1例，球后部、球降部血管畸形出血4例，降段憩室出血1例。

2.2 疗效 24例中抢救成功22例，死亡2例，抢救成功率91.7%(22/24);20例进行栓塞剂栓塞，成功止血17例，止血成功率70.8%(17/24)，止血失败3例，其中1例造影为胃大弯近胃底外渗，给以明胶海绵栓塞脾动脉、胃网膜右动脉支、胃左动脉和胃十二指肠动脉，术后3 d再发出血，结合血管造影结果转外科行胃底、胃体全层缝合术而止血，其余2例为胃十二指肠动脉出血，分行明胶及明胶+钢圈栓塞，3 d后再发出血，因家属放弃抢救而死亡。没有进行栓塞治疗4例，其中2例可见造影剂外渗，1例结合内镜考虑结肠多发憩室出血，1例造影显示肠系膜上动脉第一分支出血，估计栓塞效果不理想，在导管定位后送手术室，术后证实结肠多发憩室出血及空肠溃疡出血;2例血管造影未发现病灶，1例保守治疗出血停止出院，另1例未发现病灶，行剖腹探查+术中内镜，考虑空肠血管畸形，行肠段切除而止血。

2.3 并发症观察 24例术中无并发症，无术中死亡。术后未出现腹痛、腹泻、便血等胃肠道缺血、坏死并发症，未出现栓塞剂脱落导致远端组织器官栓塞并发症。未出现因造影剂导致急性肾衰竭或慢性肾衰竭急性加重等并发症。

2.4 随访 对栓塞止血成功病人17例随访3～26个月，中位时间8.8个月，未见再发出血，十二指肠球部溃疡病例术后3个月均复查胃镜，除1例因营养状态不佳而溃疡不能愈合，其余病人溃疡均能愈合。

3 讨论

血管造影在急性消化道大出血诊治的价值越来越得到重视，尤其在不明原因急性消化道出血中〔4〕。血管造影具有诊断与治疗同时进行、病人容易配合、与手术比较创伤小、费用低等优点〔5〕。血管造影对病位诊断有优势，通过血管成像可明确出血血管，但其对病因诊断稍欠缺，如本组病人，需借助内镜或外科手段进一步明确病因，故血管造影及栓塞术在急性出血时有即时止血的优势，但对病因诊断，需联合其他诊断手段。

老年人的急性消化道大出血的特点:一般老年人基础病多，服用抗血小板聚集药或非甾体类消炎药物常见，出血前胃痛胃胀等临床症状不典型，而且老年人对消化道出血认知度较差，多数病人出血数日后才被家属发现送入医院，故到医院就诊时，合并休克情况常见，贫血情况严重。老年人不能配合内镜治疗的主要原因有:①老年人胃肠蠕动差，胃镜检查时常积血、食物大量潴留，视野不清;②老年人无痛性溃疡面积较大，当出血面积大于止血夹长度，止血困难;③老年人全身情况差，而且呕吐反射差，检查过程中容易因为生命体征不稳定而停止检查。对于内镜治疗失败的活动性出血，血管造影及栓塞治疗是最好的补充治疗，它基本不存在视野不清或配合不良情况，而且即时止血效果好，即使止血失败，也能为外科手术进行定位，能为耐受性较差的老年人争取时间〔6〕。

根据本组病例，介入诊治对老年人安全性较高，栓塞治疗主要的并发症包括被栓塞器官或组织缺血、坏死及过度栓塞造成正常器官组织缺血笔者归纳如下经验:①对于老年病例，介入操作医生必须对解剖熟悉，技术娴熟，经验丰富，尽量避免异位栓塞，治疗争取在30 min内完成。②胃十二指肠动脉、小肠及结直肠动脉弓以上分支栓塞治疗出血较安全，小肠动脉弓远栓塞容易导致肠坏死、穿孔，这与文献报道一致〔7〕。而胃十二指肠动脉与胃右动脉相通，因其侧支循环较丰富，不容易出现坏死，故近端及远端同时栓塞再出血率较低。对于难以形成侧支循环的部位，栓塞后容易出血缺血性梗死，应果断放弃栓塞及时转外科手术。③把握出血活动期进行血管造影，造影前尽可能不用止血剂以增加阳性率。同时不使用血管加压素，避免加重缺血，也能避免停用后血管扩张导致栓塞剂脱落形成远处栓塞。④对于老年病人，需多学科配合保证治疗过程的安全，而且需要家属配合，尽量避免患者呼吸抖动而产生运动性伪影使影像模糊。对于老年病例，造影剂对肾脏的损伤也需要关注，本组病例无1例发生肾损害并发症，除了选择低渗造影剂，控制总量、浓度外，造影前应静滴适量生理盐水，纠正休克，保证尿量，避免同期运用肾毒性药物。

综上所述，血管造影及栓塞治疗老年急性消化道大出血具有创伤小、病人配合度高、即时止血、手术定位等优点，只要谨慎操作，安全性也较高，值得在老年人急性出血时推广，是内镜诊治的最好补充。

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5 徐 伟，周坦洋，史中兴，等.胃肠道动脉性大出血的急诊介入治疗〔J〕.中国介入影像与治疗学，2012;9(9):657-60.

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