先心病外科术后心房扑动消融后发生窦房结区域隔离一例

马文韬，胡继强，廖自立，戴研，马坚

1 临床资料

患者女性，54岁，1977年因先天性心脏病行房间隔缺损修补术、肺静脉畸形引流术。2005年出现心悸感，心电图提示心房扑动（房扑）。2007-04-11 就诊我院行射频消融术，电生理检查证实为围绕右心房后游离壁双电位区折返房扑，线性消融后游离壁双电位区至下腔静脉终止心动过速，术后恢复窦性心律。2012-01-23 患者再次出现心动过速，心电图、动态心电图检查提示持续性房扑，拟再次行射频消融术。入院后超声心动图示:先天性心脏病、房间隔缺损修补术后、房水平分流消失。左心房计算机断层扫描（CT）示:房间隔上部可见钙化及先心病手术术后瘢痕。2012-03-21心内电生理检查中，三维激动和起搏拖带标测提示为围绕三尖瓣环及右心房前游离壁双电位区之间的“8”字折返，线性消融前游离壁双电位区至下腔静脉后，心动过速的周长和激动顺序没有发生改变，继续消融三尖瓣环至下腔静脉时，心动过速终止，出现交界区逸搏。2012-3-22局麻下行双腔起搏器植入术。

2 讨论

患者为中老年女性，曾因外科手术存在右心房前及后游离壁两条纵向疤痕。2007年行射频消融术，证实为围绕右心房后游离壁瘢痕的折返房扑。2012年再次发作房扑，根据标测考虑心房内存在围绕三尖瓣峡部和前壁双电区的“8”字折返。在线性消融双电位区至下腔静脉后，心动过速未能终止，继续消融三尖瓣峡部后，房扑终止但出现交界性逸搏。标测提示窦房结区域可发放冲动，但冲动被隔离考虑为手术瘢痕及消融造成了围绕窦房结区域的人为传导阻断。右心房其他部位和冠状静脉窦的起搏能下传心室，形成交界区逸搏。心律回顾电生理，患者本次房扑为单纯的三尖瓣峡部依赖性房扑，而不是“8”字双环折返。患者右心房双电位线区电活动为被动激动。如果仅消融三尖瓣峡部不仅能终止心动过速，而且能避免窦房结传出阻滞。随着心脏外科手术数量增加，心房切开术后房性心律失常的发生率也逐年上升。此类心律失常多见于三种机制，一为三尖瓣环峡部依赖性房扑，二为围绕手术瘢痕的折返性房扑，三为局灶性房速，以前两种最为多见。射频消融该类房扑需要注意解剖改变带来的新风险，全面评价心房内电活动情况，细致标测，对消融靶点谨慎选择。