163例肥厚型梗阻性心肌病的外科治疗及疗效评价
2013-05-23然金宋云虎胡盛寿王巍王水云孙寒松许建屏
然金,宋云虎,胡盛寿,王巍,王水云,孙寒松,许建屏
外科治疗肥厚型心肌病已经历了50余年[1],2011年美国心脏病协会最新的肥厚型心肌病诊疗指南,依旧将外科手术作为所有静息或应激状态下左心室流出道峰值压差(LVOTPG)≥50mmHg(1mmHg =0.33 kPa)、药物难治性肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)患者的第一选择[2]。回顾性分析我院163例HOCM的外科治疗及疗效评价。
1 资料与方法
临床资料:选取我院1996-10至2011-12 期间行手术治疗的HOCM患者 163例,男性95例(58.3%),年龄 6~74(41.0±15.5)岁,体重 27~98(63.1±13.8)Kg。163例在术前均接受包括β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂的药物治疗,但依然有明确的临床症状:胸闷132例(81.0%)、心悸82例(50.3%)、头晕或晕厥70例(43.0%)、胸痛60例(37.0%), 3例患者曾接受室间隔酒精消融术(其中1例已安装永久起搏器)。超声心动图检查结果提示163例患者均有不同程度左心室壁非对称性肥厚、明显的室间隔增厚(22.7±6.0)mm、左心室腔小以及左心室流出道梗阻, LVOTPG值为61~150(89.6±31.4)mmHg(1mmHg=0.133 kPa);155例(95.1%)的患者有二尖瓣前叶前向运动现象(SAM现象); 129例(79.1%)二尖瓣关闭不全:轻度65例(40.0%)、中度59例(36.2%),重度且合并器质性的二尖瓣病变5例(3.1%)。 心导管检查其中 77例(47%)术前导管测LVOTPG平均值(80.2±29.8)mmHg。
手术方法:1996-10至2008-12的73例采用左心室流出道疏通手术;2009-01至2011-12的90例行改良扩大的MORROW手术,即在全麻低温体外循环下,经主动脉瓣口切除室间隔左心室面的心肌组织。切除范围:保留距主动脉瓣环下方3mm以内的室间隔组织;切除膜部室间隔以左3~5mm至接近二尖瓣前交界之间的肥厚心肌;切除范围向心尖延伸并超越左心室流出道梗阻最重的部位后达到二尖瓣乳头肌根部水平;需要松解粘连的乳头肌、并去除造成左心室流出道梗阻的二尖瓣下异常腱索和肌束;切除的厚度为室间隔厚度的40%~50%,即厚度为8~20mm,宽度为25~40mm,长度为25~45mm。操作时可牵引心内膜并以剪刀向心尖部及室间隔内扩大切口,保持切除心肌的完整,以便于逐步牵引及显露,将左心室前壁推向右侧会助于显露心尖部分的室间隔,以此疏通后的左心室流出道梗阻基本消除。术中食道超声提示SAM现象 消失则大多无需再处理二尖瓣,若二尖瓣有器质性病变如增厚硬化等,根据病变程度行二尖瓣成形术,瓣叶条件较差无法保留者则行二尖瓣置换术。
术前、术后及随访观察分析的指标:采集术前、术后、随访期间患者经胸超声心动图所测LVOTPG值、 室间隔厚度、 左心室后壁厚度、 左心室射血分数(LVEF)、 左心房内径、 左心室舒张末期内径数值以及术中经食道超声心动图和心导管检查评价患者心脏结构及功能。临床观察心血管事件即术后院内死亡、术中残留左心室流出道梗阻的再次处理、完全房室传导阻滞、室间隔缺损、肾衰竭等以及心脏传导系统异常情况。采用门诊超声心动图及电话随访的方式评价手术效果及随访期死亡率。
统计学方法:本研究数据应用SPSS19软件包进行统计分析。数据以均数±标准差表示,两样本均数比较采用配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术结果:体外循环时间105.6±53.2(40~290)分钟,升主动脉阻断时间69.7±37.2(27~195)分钟,呼吸机使用时间17.4±10.4(8~160)小时、术后监护室住院时间39.2±27.1(10~200)小时,术后住院时间9.3±6.4(1~48)天。163例患者手术包括单纯室间隔心肌切除术108例(66.3%),室间隔心肌切除术合并其他手术的有55例(33.7%):冠状动脉旁路移植术20例(12.3%)、二尖瓣置换术15例(9.2%)、二尖瓣成形术10例(6.1%)、主动脉瓣置换术12例(7.4%)以及先心病及其他类手术共16例(9.8%)。
术前、术中及术后超声心动图结果比较:术中检查结果:163例患者术中食道超声测量停机后LVOTPG值为(18.7±10.0)mmHg, 2009年前的患者的停机后LVOTPG值(20.6±10.7)mmHg较2009年后(16.9±9.4)mmHg升高 ,差异有统计学意义(P =0.032)。术后经胸超声结果:129例(79.1%)患者LVOTPG值<30mmHg,SAM现象的发生率由术前的155例/163例(95.1%)降至术后的5例/163例(3.1%);术后LVOTPG值、室间隔厚度、LVEF、左心房内径、左心室舒张末期内径以及二尖瓣关闭不全程度较术前均降低,差异均有统计学意义(P<0.05~0.001)。表 1
表1 163例患者经胸超声心动图手术前后及随访结果比较()
表1 163例患者经胸超声心动图手术前后及随访结果比较()
注: 术后与术前比较*P<0.05 ** P<0.001;随访期与术后比较ΔP<0.05。▲随访患者139例。LVOTPG:左心室流出道峰值压差IVS:室间隔厚度 LVPW:左心室后壁厚度 LVEF:左心室射血分数LAD:左心房内径 LVEDD:左心室舒张末期内径 MI:二尖瓣关闭不全。 1mmHg=0.133 kPa
术前 术后 随访期▲LVOTPG(mmHg) 89.6±31.4 22.8±17.0** 19.6±17.8 IVS(mm) 22.7±6.0 18.2±5.9** 18.1±8.4 LVPW(mm) 12.2±2.9 12.4±2.7 10.3±2.0Δ LVEF(%) 70.8±7.9 63.1±7.5** 63.0±10.1 LAD(mm) 42.7±8.5 35.9±6.6** 39.7±9.3Δ LVEDD(mm) 41.6±6.3 40.2±6.2* 43.1±6.8 MI程度 1.1±0.8 0.3±0.5** 0.6±0.6Δ
手术后传导系统异常检测结果: 163例患者中手术后140例(85.9%)存在不同程度的传导异常,其中127例(90.7%)为术后新发的心律失常,91例(65.0%)患者 累及左束支:75例/163例(46.0%)完全左束支传导阻滞,15例/163例(9.2%)左前分支阻滞;39例/163例(23.9%)心房颤动(房颤):30例/163例(18.4%)阵发性房颤,9例/163例(5.5%)持续性房颤。表2
表2 163例患者手术前、术后传导系统异常[例(%)]
术后心血管事件的发生率:163例患者中手术后院内死亡4例(2.5%),其中1例为术中室间隔穿孔并发Ⅲ度房室传导阻滞,术后死于急性肾衰竭,另3例分别在术后当日、第3日及第37日因心源性休克抢救无效死亡;11/163例(6.7%)因术中残余左心室流出道梗阻而二次手术再处理,其中5例行二次转机扩大疏通左心室流出道, 6例中5例因单纯心肌切除未能满意解除左心室流出道的梗阻而行二尖瓣置换术,1例二尖瓣成形术;9/163例(5.5%)出现完全房室传导阻滞,其中6例安装永久起搏器;2/163例(1.2%)出现医源性室间隔穿孔而行修补术。
随访结果:随访时间2012-02至2012-05,平均(3.1±2.7)年,随访患者139例(85.3%),无再次手术患者。107例(77.0%)患者随访期间无症状, 发生心悸32例(23.0%)、胸闷28例(20.1%)、胸痛3例(2.2%)、晕厥3例(2.2%); 115例(82.7%)患者纽约心功能分级(NYHA) 为I级,17 例(12.2%)为Ⅱ级,5例(3.6%)例为Ⅲ级,2例(1.4%)为Ⅳ级。随访期的NYHA分级级别(1.2±0.6)级较术前(2.4±0.7)级降低,差异有统计学意义(P<0.001,表3)。随访期LVOTPG值、室间隔厚度、左心室射血分数、左心室舒张末期内径较术后差异无统计学(P>0.05)。 表1。随访期死亡2例(1.2%),分别在术后3个月及1年时于院外发生猝死。
表3 139例患者手术前及随访期 纽约心功能分级[例(%)]
3 讨论
肥厚型心肌病是一种常见的全球性遗传病,流行病学研究其发病率约为0.2%[3]。肥厚型心肌病治疗策略主要取决于有无梗阻(LVOTPG值≥30mmHg)所导致的临床症状,静息或应激状态下LVOTPG值≥50mmHg的是外科治疗的适应征[4]。
本研究目前常规采用改良扩大的MORROW手术,严格依照手术的切除范围,切除主动脉瓣环下方膜部间隔以左3~5mm至二尖瓣前交界之间的肥厚室间隔,并强调切除应超越二尖瓣乳头肌的根部达到心尖水平。松解粘连的二尖瓣乳头肌并去除可能导致左心室流出道梗阻的二尖瓣下异常结构。本研究显示解除左心室流出道的梗阻能够使绝大部分的患者避免二尖瓣的处理,二尖瓣关闭不全的解除通常不需要附加的二尖瓣手术[5]。本组64例(39.3%)的患者术前有中度或重度的二尖瓣关闭不全,但术中合并二尖瓣置换术或二尖瓣成形术的仅为25例(15.3%),术后SAM现象比例由术前的155例(95.1%)降至术后的5例(3.1%)。左心房内径术后较术前明显减小(P<0.001),可能也降低了远期发生房颤的风险。
已有的研究表明LVOTPG值大于30mmHg是有血流动力学意义的[6],术中残余30mmHg以上的LVOTPG值应当再次疏通或加做二尖瓣手术。手术中梗阻解除不彻底的常见原因是切除范围及深度不够,本组中5例患者术中二次转机将切除范围扩大至心尖部并且加大室间隔切除厚度有效地降低了LVOTPG值,并获得更好的近远期预后。本研究有39例(24.3%)的患者在术后出现房颤,高于术前的12例(7.4%),有文献报道约20%至30%的HOCM患者在术后会发生心房颤动,导致心功能不全,容易诱发心力衰竭[7]。这部分患者可能需要乙胺碘呋酮、β受体阻滞剂以及抗凝药物的治疗,甚至在术中接受房颤的射频消融术。
本研究共随访了139例(85.3%)患者,无再次手术病例,77.0%的患者无临床症状。本组患者术后及随访期死亡6例(3.7%),国外有经验的中心手术死亡率已低于1%[8]。心功能NYHA分级由术前的(2.4±0.7)级改善至术后的(1.2±0.6)级,随访139例患者术后心功能分级I级者为115例(82.7%),生活质量提高。随访超声结果肯定了手术效果。左心室流出道残余压差、高度房室传导阻滞及合并二尖瓣手术的患者,在随访中症状发生率高且心功能分级差。
本研究显示外科治疗HOCM可以明确地解除患者临床症状,提高生活质量及远期预后。我们认为手术中室间隔切除范围的扩大,以及安全地彻底地疏通左心室流出道是提供良好血流动力学的前提,也是避免围术期并发症,改善近远期预后的关键,但完全房室传导阻滞、室间隔穿孔及死亡等严重的并发症应当努力避免。
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