心脏再同步化治疗后右心室收缩及舒张功能的早期变化*

孙欣，江勇，焦盼晴，张红菊，徐楠，吴伟春，兰亭玉，樊晓寒，王浩

心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy ，CRT）是药物难治性心力衰竭（心衰）治疗中突破性的进展[1]。CRT除了能改善心室运动同步性，提高左心室功能外，近年来发现右心室功能在CRT中的作用也不可轻视。对晚期心衰患者右心室大小和功能的分析，有助于危险分层和预测治疗有效性[2,3]。然而，对CRT治疗后右心室收缩和舒张功能即刻改变的研究报道却很少。本研究目的是应用常规超声及组织多普勒成像技术评价充血性心衰患者CRT后1周内右心室收缩及舒张功能有无变化。并分组研究CRT治疗有应答及无应答患者术前及术后右心室功能的差异。

1 资料与方法

研究对象:入选2010-01至2011-12于我院行CRT治疗的44例经药物治疗效果不佳的中重度充血性心衰患者，入选患者符合:①顽固性慢性心衰，经过充分的药物治疗后，纽约心脏协会（NYHA）心功能在Ⅱ～Ⅳ级，伴心室内传导阻滞；②体表心电图QRS波时限≥120 ms；③左心室舒张末内径≥55mm；④左心室射血分数≤35%；⑤缺血性或非缺血性心肌病。患者均知情同意。排除标准为:①持续性心房颤动或自主心率小于40次/分；②瓣膜病或心包积液；③图像质量极差者。

仪器:采用美国GE Vivid 7 Dimension彩色超声诊断仪，M3S探头，频率1.7～3.4 MHz。探测深度为15～18cm，扫描角度为90～120°，组织多普勒显像帧频＞100帧/s。外接Echopac数字超声工作站。心电监护除颤仪。

研究方法:于CRT术前及术后1周内，行超声心动图检查。令受检者左侧卧位，常规记录各瓣口前向血流脉冲频谱。留取心尖四腔观及心尖二腔观至少5个完整心动周期的二维及组织多普勒动态图像并存储供脱机后处理。测量主要参数包括[4]:左心室功能参数:双平面Simpson's法测得左心室舒张末容积、左心室收缩末容积及左心室射血分数。右心室功能参数:频谱法测得右心室心肌做功指数、心尖四腔切面测得右心室面积变化率、M型测量三尖瓣环从舒张末至收缩末的位移即三尖瓣环收缩期位移、组织多普勒测量收缩期右心室侧壁三尖瓣环运动速度（Vsr）、三尖瓣血流频谱E峰与组织多普勒舒张早期右心室侧壁三尖瓣环运动速度E'峰的比值（RV-E/E'）。以上数据均测量3个心动周期，取平均值。术后6个月随访复查超声，以左心室收缩末容积减小≥15%为有应答的标准[5]，有应答组患者为29例（占总例数的66%），无应答组患者为15例。分别比较两组CRT术前后的各参数差异。

统计方法:采用SPSS 17.0统计软件，定性资料用频数表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，各组计量资料数据以均数±标准差表示，组间均数比较采用独立样本t检验，组内术前后比较采用自身配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共入选44例患者。入选患者平均年龄（61±10）岁，男性31例，占总例数的70.5%。缺血性心肌病患者为13例，占总例数的29.5%。有应答组与无应答组的术前基础临床资料比较见表1。所有病例均成功置入三腔起搏器，且术前、术后获得满意图像。各项数据均测量3个心动周期，取平均值。所获图像随机抽取10例由另一人重复测量，观察者间误差为（5.5±1.6）%。

表1 有应答组与无应答组的术前基础临床资料比较

与有应答组相比，术前无应答组右心室面积变化率、三尖瓣环收缩期位移及Vsr低，RV-E/E’高，差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表2。术后1周与术前比，有应答组的左心室舒张末容积、左心室收缩末容积及左心室射血分数有改善（P＜0.05），无应答组则无明显改善（P＞0.05）；但两组患者的右心室心肌做功指数、右心室面积变化率、三尖瓣环收缩期位移、Vsr及RV-E/E'术后1周较术前均有改善，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。与无应答组相比，上述参数的改善在有应答组更为显著。表2

表2 两组心脏再同步化治疗术前及术后1周内各参数比较（）

表2 两组心脏再同步化治疗术前及术后1周内各参数比较（）

注:与有应答组术前参数相比 *P＜0.05 **P＜0.01；与无应答组术前参数相比△P＜0.05 △△P＜0.01。Vsr:收缩期右心室侧壁三尖瓣环运动速度RV-E/E’:三尖瓣血流频谱E峰与组织多普勒舒张早期右心室侧壁三尖瓣环运动速度E’峰的比值

有应答组（n=29） 无应答组（n=15）术前 术后1周 术前 术后1周左心室舒张末容积(ml) 236±57 233±60* 269±52 273±53左心室收缩末容积(ml) 171±47 166±49** 185±56 190±54左心室射血分数(%) 28.3±5.2 29.4±5.5** 32.0±7.4 31.5±7.0右心室心肌做功指数 0.62±0.19 0.53±0.15** 0.71±0.130.62±0.20△右心室面积变化率(%) 39.4±7.2 43.7±8.4** 29.0±8.0* 30.2±8.2△三尖瓣环收缩期位移(mm) 16±2 18±2** 12±4* 13±3△△Vsr(cm/s) 7.5±1.5 8.5±1.7** 5.8±1.6* 6.5±2.1△RV-E/E’ 8.5±2.7 5.8±1.7** 11.0±4.0* 9.2±2.8△△

3 讨论

多个大规模临床试验已经证实CRT的有效性。而对于CRT疗效的机制和如何减少无应答的产生，国内外绝大多数研究都是围绕左心室功能展开的[6,7]。近年来右心系统的重要性逐渐被临床工作者认知，对右心及其功能的认识也有了新的定位和评价。右心室解剖结构复杂，目前对于用哪种影像技术、哪些指标和参数来评价右心功能还没有定论。早先研究发现，术前存在右心室功能不良将降低CRT术后的效果[8,9]，我们的研究也支持这一论点，而后Bleeker等[10]研究首先发现，CRT治疗后6个月，患者的左心室及右心室的容积均减小，而且三尖瓣反流程度减轻，肺动脉压下降。特别是对于那些术前右心室扩大的患者，获益更多。这也就说明患者术后临床症状的改善是左心及右心功能改变的共同结果。在此基础上Donal等[11]发现CRT术后早期，也就是术后3个月时，右心室功能参数已发生改变，这种改变独立于右心室容积的减小和肺动脉压的下降。Scuteri等[12]观察到不论术后左心室机械运动同步性纠正与否，术前存在明显右心室功能减低（三尖瓣环收缩期位移≤14mm）的患者术后左心室逆重构的程度减小。事实上术前右心室功能严重减低的患者术后基本没有左心室逆重构。

目前CRT对右心室功能的即刻效果的研究尚不多见。我们研究发现，无论术后有无应答，CRT均可以使右心室功能得到即刻的改善，这一点与Donal等为期3个月的短期观察结果基本一致。而且右心室功能的改善是在有效的三腔起搏后即刻发生，起搏后不仅代表右心室整体功能的右心室心肌做功指数减低，而且代表收缩功能的参数（右心室面积变化率、三尖瓣环收缩期位移、Vsr）和舒张功能的参数（RV-E/E’）均得到了改善。正如同左心室功能参数的改变先于左心室的逆重构一样，上述这些参数在右心室内径尚无明显变化时出现改善，提示右心室功能的改变先于右心室的逆重构。这一现象的机制可能是在同步化起搏时，通过右心室与左心室的相互作用和起搏对右心室的直接影响改善了右心室的功能[13]。

本研究的局限在于样本数量较少，并且由于初步探索及篇幅所限，本文没有分析右心室功能与左心室不同步的相关性，也没有分析右心室功能对CRT的预测价值及右心室功能即刻的改善与远期预后的关系，另外在测量分析中采用了常规超声和组织多普勒参数，未进行评价局部心肌运动的应变分析，这些有待于后续的研究进一步阐释。

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