颅内静脉窦血栓形成的诊疗体会

佘子瑜 吴文军

（中山市人民医院神经内科，广东 中山 528400）

颅内静脉窦血栓形成的诊疗体会

佘子瑜 吴文军

（中山市人民医院神经内科，广东 中山 528400）

目的 探讨颅内静脉窦血栓形成的诊断及治疗体会。方法 回顾性分析我院2007至2011年收治的20例颅内静脉窦血栓形成患者的病因、临床表现、辅助检查、治疗及预后情况。结果 颅内静脉窦血栓形成的发病率较记载高，病因多样，以头痛为首发症状，MRV是诊断的可靠手段；D-二聚体检查可协助诊断，抗凝治疗有效。结论 颅内静脉窦血栓形成的病因有很多，有些是病因不明的，不要纠缠于病因学而延误诊断，尽早确诊，及时积极地抗凝治疗，预后良好。

颅内静脉窦血栓形成；抗凝治疗；D-二聚体

颅内静脉窦血栓形成（cerebral vein and sinus thrombosis，CVST）急性-亚急性起病，临床表现多样，易出现误诊及漏诊。早期诊断及合理积极治疗有利于改善患者预后。现将我院2007至2011年收治的20例颅内静脉窦血栓形成进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年至2011年收治我院20例静脉窦血栓形成患者，其中2010年以前4例，2010年7例，2011年9例。男性13例，女性7例，年龄介于18～72岁。平均住院天数21.9d，经治疗症状好转、治愈15例，死亡2例，病危时签字出院1例，预后不详2例，随诊10例。

1.2 临床表现

所有患者均以头痛为第一主诉，呕吐10例（50%），局部神经功能受损症状5%～30%，其中偏瘫6例，失语1例，意识下降2例，耳痛听力下降1例，眩晕1例，强笑1例，视力模糊1例。癫痫5例（25%），脑膜刺激征4例（20%），发热2例。

1.3 辅助检查

病初除1例未进行头CT检查外，19例患者中有7例头颅CT检查正常（36.8%），12例头颅CT分别描述为脑实质有低密度灶、灶性出血、混杂稍高密度占位病变、高密度影、脑出血或“空三角征”。19例行MR检查，其中18例行头颅MRI+MRV检查均为阳性结果，提示受累的静脉窦显示不清或不显影，1例未进行MRV检查而直接进行DSA检查确诊。受累的静脉窦以上矢状窦及横窦最为常见，上矢状窦受累者12例（63.1%），横窦受累者11例（57.8%），乙状窦受累者10例，下矢状窦受累者1例，颈静脉受累者2例。多个静脉窦同时受累者11例（57.8%）。7例进行D-二聚体检查，5例有不同程度的升高。15例行腰椎穿刺术，其中1例颅内压正常，其余14例颅内压均高于正常，脑脊液生化检查正常或蛋白稍高，4例脑脊液白细胞数升高。

1.4 诱因及病因

头部外伤2例，胆固醇升高2例，产后2例，月经失调1例，糖尿病2例，长期大量饮酒2例，长期大量吸烟2例，血液黏稠度升高2例，早孕1例，乙型肝炎1例，真性红细胞增多症1例，原发性血小板增多1例，感染3例，失血1例，无诱因6例。

1.5 治疗及预后

13例患者经低分子肝素4000～6000u iH q12h抗凝、甘露醇脱水、依达拉奉抗自由基治疗，1例开颅手术，病理提示静脉窦血栓形成，然后行介入溶栓，1例介入治疗（机械碎栓、尿激酶40u溶栓），1例予改善脑供血治疗。明确病因为感染给予抗感染治疗2例。结果治愈13例，病情好转要求签字出院2例，死亡2例，1例怀疑隐球菌感染，情况差，签字出院，预后不详2例。15例出院患者均未遗留神经功能缺损症状及体征，1例因继发性癫痫再次入院。10例患者出院后随诊，口服华法林半年，病后6个月～2年追踪复查头颅MRV提示静脉窦正常、复通或部分充盈缺损。

2 讨 论

颅内静脉窦血栓形成是脑血管病中的一种特殊类型，临床并不常见，以我市常住人口300万人计算，2011年的发病率3/100万。多为急性-亚急性起病，多数没有动脉性血栓形成急。男女发病比例不确定，有些学者认为女性多见[1,4]，本文收集的病例以男性居多。病因大致分为感染性及非感染性，本组有明确感染病因的有3例（15%），非感染性病因或诱因多样，无任何诱因及病因的有6例（30%），文献报道中CVST多见于妊娠期女性[4]，而本组病例和妊娠有关的女性只占15%，病因不明的比例仍较高，故不要纠缠于病因学而延误诊断。

CVST的临床表现多样，主要有两大症状：颅高压症状及局灶性神经功能缺失损害症状。本组病例中所有病人以头痛为首发症状，头痛的部位、性质不一定符合牵引性头痛，50%的患者伴有呕吐，痫性发作及瘫痪为最常见的伴发症状，瘫痪可以是单侧、双侧或单肢，与受累的脑实质有关，脑膜刺激征为常见的体征。由于临床表现无特异性，故误诊率较高，常被误诊为脑炎、紧张性头痛、脑血管意外、颅内占位病变等。有学者统计误诊率高达71.4%[3]。所以青壮年患者有以下临床表现：①近来出现不同寻常的头痛。②缺乏危险因素的卒中样表现。③颅高压，颅脑CT上出现出血性梗死灶，且不符合血管分布时，应考虑到CVST[3]。辅助检查方面，腰椎穿刺术检测颅内压升高的阳性率有93%，唯一1例颅内压正常的病例，结合病史分析，颅内压正常原因可能与病因为外伤且病程有1个月，部分静脉窦再通及使用了脱水剂有关。头颅CT的阳性率仍是较低，MRI+MRV基本能确诊，当然DSA仍是诊断CVST的金标准，但相比之下，MRV更快、无创、经济，可作为诊断CVST的可靠手段。2011年的9例患者中6例进行了D-二聚体检测，4例结果升高。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶的作用下水解产生的特异性降解产物，是继发性纤溶亢进的标志物，其水平的升高反映了高凝状态和继发性纤溶，即体内存在高水平的纤维蛋白溶解，体内有大量的凝血块形成并破碎。故D-二聚体可作为快速排除静脉血栓形成简单有效的辅助检查方法。

CVST的治疗除降颅压、清除自由基、病因治疗及对症支持治疗外，抗凝治疗目前被公认为有效的方法。肝素或皮下注射低分子肝素，肝素治疗的目标APTT80～100s。肝素治疗结束后应口服华法林治疗，INR值保持在2～3，治疗应维持3～6个月。如果患者有持续的凝血异常，长期治疗可能受益更大。如果患者存在高度复发的危险，则应持续到复发危险消失；对于具有遗传性血栓形成倾向的患者可考虑长期抗凝。有学者研究得出皮下注射低分子肝素比普通肝素疗效更好，安全性更高[6]。本组进行抗凝治疗的病例中有2例存在颅内出血病灶，抗凝治疗后预后良好。至于梗死病灶内有出血进行抗凝治疗是否安全，仍有待更多的病例验证。CVST的血管内治疗包括全身性应用溶栓药物、颈内动脉溶栓、静脉窦内接触溶栓、机械性破栓、静脉窦内支架成形术等。目前尚没有对这些治疗方法进行对比研究的结论，一般来说，溶栓治疗使用于无菌性、重症、不断恶化以及经肝素标准化治疗无效的患者。静脉窦内支架成形术适用于外伤、手术损伤、肿瘤导致的局限性狭窄及对溶栓不敏感的陈旧性血栓。CVST早期治疗大多数预后好。预后不良的3例病例，1例入院时意识状态下降，急诊去骨瓣减压及血肿清除手术处理，术后神志曾转清，再次出现头痛、昏迷。第二次手术发现脑肿胀、出血不易止住，多条回流静脉血栓形成，最后死于脑疝。1例以桥脑梗死入院，呕吐至喷门撕裂出血，处理好转后出现剧烈头痛、呕吐，检查血小板下降、D-二聚体升高、颅内压升高，因昏迷行头颅CT提示多发性灶性脑出血，死于脑疝。1例早孕女性头痛1月，入院时反复抽搐，颅内压72mmHg，脑脊液检查疑是隐球菌感染，MRV确诊CVST，因病危签字出院。

总之，颅内静脉窦血栓形成病因复杂，起病形式多样，临床表现无特异性，常被误诊漏诊，只有提高警惕是避免误诊、漏诊的关键，有下列情况要注意颅内静脉窦血栓形成：①新近出现头痛或头痛的频率、性质发生了显著变化，同时出现神经系统局部损害、痫性发作或精神状态变化。②不明原因的颅内高压。③双侧有定位症状、体征。④CT显示脑肿胀、非典型的梗死灶。⑤不同动脉分布区同时或先后出现病灶、蛛网膜下腔出血、与病灶不匹配的水肿。MRV是诊断的可靠手段；腰穿术、D二聚体检查可协助诊断。及时积极地抗凝治疗，预后良好。

[1] 尹鹭峰,陈晓娟.颅内静脉窦血栓形成 15 例临床分析[J].中国社区医生·医学专业,2012,14(322):150.

[2] 张兆,张千.颅内静脉窦血栓形成2例报告并文献复习[J].广西医学,2012,34(2):252-254.

[3] 黄华,赵虹,李建新,等.急性脑静脉窦血栓形成的早期诊断及治疗[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(5):60-62.

[4] 王爱平.颅内静脉窦血栓形成的诊治体会[J].中国实用医药,2012, 7(15):4-6.

[5] 李艳梅.32例颅内静脉窦血栓形成的临床特点[J].中国医药指南,2012,10(1):82-83.

[6] Coutinho JM,Ferro JM,Canhão P,Barinagarrementeria F,Bousser MG,Stam J.Unfractionated or low-molecular weight heparin for the treatment of cerebral venous thrombosis[J].Stroke,2010,41(11): 2575-2580.

[7] 杨志华,刘磊,李少明,等.颅内静脉窦血栓形成CT、MRI及DSA不同影像征象的比较分析[J].广东医学,2011,32(24):3230-3232.

R743；R364.1+5

B

1671-8194（2013）21-0248-02