精神科专科医院收治麻痹性痴呆病例的体会

孙 燕

（上海市黄浦区精神卫生中心，上海 200003）

精神科专科医院收治麻痹性痴呆病例的体会

孙 燕

（上海市黄浦区精神卫生中心，上海 200003）

精神科；专科医院；麻痹性痴呆；病例体会

1 病例分析

1.1 案例1：患者男性，52岁，离异，首次住院，总病程3年余。因胡言乱语，冲动伤人半年于2009年8月31日首次收治我院。

患者2008年底发病，主要表现为胡言乱语、易怒、健忘等，因病情加重而送入本院。体检：先天性四肢远端指（趾）节粘连，余无明显异常；头颅CT示“脑萎缩”；精神检查：存在夸大妄想，情感反应不协调，易激惹等；入院诊断：精神分裂症。入院后予奥氮平（欧兰宁）治疗，逐渐加量至20mg/d；数月后即表现明显的记忆下降，定向不全，思维松散，交谈困难，情感不协调，行为反应迟钝，无法料理个人生活等，逐步减药及停药；先后数次做头颅CT均示“脑萎缩”。2011年7月做梅毒检测：TPPA 阳性；梅毒血清 ++ 1∶8。无法配合完成脑脊液检测。重新诊断为：脑器质性疾病所致精神障碍（麻痹性痴呆），予小剂量阿立哌唑（安律凡）5mg/d治疗。此后痴呆症状日渐加重，定向不全，言语功能明显衰退，刻板重复简单词汇，无法料理个人卫生等。2012年12月28日突发意识不清，肢体抽搐，口吐白沫，大小便失禁而送急救，后自行恢复意识。外院做头颅CT等多项检查未能明确诊断而返院，梅毒血清1∶2。认知功能同前，左侧肢体乏力，尤其左上肢瘫痪，行走不稳。2013年1月送至养老机构疗养。

1.2 案例2：患者男性，54岁，已婚，原地质勘探队员，第二次住本院，总病程五年余。因吵闹，冲动打人两周而于2009年9月11日第二次入院。

患者于2007年8月起病，表现为胡言乱语，猜疑等，当时送至市精神卫生中心诊断为精神分裂症，病情加重而于2008年1月8日首次送入本院，诊断同前，予利培酮口服液及氟哌啶醇治疗。2008年5月16日出现意识障碍，嗜睡而出院，暂停精神科治疗。2008年8月因吵闹、冲动打人再次至市精神卫生中心，住院一周后查有梅毒感染，即转至85医院治疗梅毒，2009年9月出院后再次转入本院。精神检查不合作，数问一答，思维内容松散，情绪易激惹，智能检查不合作；梅毒检测：1∶16；体检及其他实验室检查无异常，诊断：脑器质性疾病所致精神障碍（麻痹性痴呆）。入院后继续原抗梅毒治疗及检测，逐渐降至1:2；予利培酮2mg/d维持治疗。表现认知功能明显减退，言语功能衰退，整日刻板敲打，喊叫简单单词，情感反应淡漠不协调，定向不全；个人生活完全由他人料理。

1.3 案例3：患者男性，49岁，未婚，第二次住本院，总病程近2年。因外出乱跑，行为反常五天而于2011年6月8日第二次入我院。

患者于2011年3月起病，表现兴奋话多、夸大、冲动伤人等，首次于2011年5月8日由民警强制送入本院，诊断为精神分裂症，予以丙戊酸钠和氟哌啶醇治疗。2011.6.3做梅毒检测示：梅毒血清：1∶32，头颅CT示：老年脑改变，故重新诊断为：脑器质性疾病所致精神障碍（麻痹性痴呆），自动出院。2011年6月8日因行为紊乱加重、冲动毁物再次强制送入本院。精神检查有片段的言语性幻听，思维松弛，存在夸大妄想，虚无妄想等，情感淡漠不协调，行为动作刻板重复，夜眠差，认知功能下降，自知力无；体检及其他实验室检查无异常，诊断同前。入院后先后予奥氮平（欧兰宁）、氟哌啶醇及丙戊酸钠治疗，以及外配药物口服治疗梅毒。目前表现行为怪异，姿势动作刻板重复，言语功能明显减退；定向不全；个人生活自理困难，夜眠差。2012年12月梅毒血清：1∶4。

1.4 案例4：患者男性，53岁，未婚，首次住院，总病程近2年。因行为紊乱、无故吵闹两周于2011年4月22日首次入院。

患者于2011年4月起病，无故与他人争吵，行为反常，送至市精神卫生中心就诊，予奥氮平治疗，华山医院做头颅核磁共振检查，示：脑萎缩。因紊乱症状加剧而首次送入我院治疗。入院精神检查主要表现思维松散，存在片段的被害妄想，情感反应不协调，智能全面减退，定向尚可，自知力无。入院体检及实验室检查无异常。入院诊断：阿尔茨海默病（老年前期型），予奥氮平（欧兰宁）加量至20mg/d治疗。数月后即表现认知功能明显衰退，无法有效言语交流，无法料理个人生活，定向明显减退。2011.8再次到华山医院做头颅核磁共振，示：老年脑改变，脑白质变性。2011年12月至市二院做梅毒检测示梅毒血清：阳性 1∶16。重新诊断为：脑器质性疾病所致精神障碍（麻痹性痴呆）。外配药物口服治疗梅毒，末次于2012年3月查梅毒血清：1∶2。目前表现为明显的痴呆症状，言语能力明显衰退，仅有简单单词自语，定向不全，个人生活需他人协助料理，行为动作刻板。利培酮2mg/d治疗。

2 体 会

2.1 麻痹性痴呆是由梅毒螺旋体侵犯脑实质而引起的慢性脑膜脑炎，为神经梅毒最严重的一种类型，可逐渐发生躯体功能减退及日益加重的认知损害和人格衰退，最终导致痴呆和肢体麻痹。初次梅毒感染后到发生本病的潜伏期为10～20年，发病高峰年龄在30～50岁，男性多于女性，1%～5%的梅毒患者可能发展为麻痹性痴呆。

2.2 以上四案例均为起病年龄在50岁左右，无阳性精神疾病家族史，长期单身男性，入院时未提供冶游史及性病史，起病大多以明显的行为紊乱，胡言乱语为主，可伴有片段的幻觉妄想症状，体检及普通实验室检查均无明显异常，而头颅CT或MRI无特异性改变，通常为“脑萎缩”，故给诊断造成极大的困扰。

2.3 四案例到目前为止未发现明显的肢体麻痹，较多为行为动作刻板重复，反应迟缓等；其中案例一因出现类似癫痫样发作后外出就诊，然未能明确诊断，后出现左上肢偏瘫，与麻痹性痴呆病程中的肢体麻痹尚无法鉴别。

2.4 梅毒作为一种主要通过性交传播的传染性疾病，近年来发病率逐年上升，梅毒所致精神障碍也呈现上升的趋势，但目前梅毒等性病检测仍未列为精神科医院常规检测项目，无法及时提供诊断依据。四案例中患者从起病到痴呆进展迅速，大多在一年内即发生质的转变，是去专门机构检测梅毒的首要原因；通常性病皮肤病医院不愿收治这类患者，对于病患的诊治及康复也极为不利。

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1671-8194（2013）21-0306-02