急性心肌梗死患者急性期行心脏移植一例

胡小莹，邱洪，宋雷，张峻，谭小燕，吴元，唐熠达，赵红，李莉，宋来凤，宋云虎，杨跃进

急性心肌梗死患者急性期行心脏移植一例

胡小莹，邱洪，宋雷，张峻，谭小燕，吴元，唐熠达，赵红，李莉，宋来凤，宋云虎，杨跃进

1 临床资料

患者，男，50岁，既往糖尿病病史3年，高血压病史4年，2年前曾因“急性下后壁心肌梗死（心梗）”行冠状动脉（冠脉）支架置入术治疗（具体不详），术后规律服药，病情平稳，纽约心脏协会（NYHA）心功能I级。此次因“突发胸痛8小时”来我院就诊，诊为“急性广泛前壁、高侧壁心梗、陈旧性下后壁心梗 、心律失常、 心房颤动、心源性休克”。在主动脉内球囊反搏（IABP）支持下行急诊冠脉造影检查示：左前降支近段100 %闭塞，右冠脉50 %狭窄，于左前降支置入支架2枚。术后持续IABP辅助循环，超声心动图示左心室舒张末内径62 mm，射血分数 0.20，左心室仅后基底段运动尚可，其它心室壁运动消失。心梗后4日撤除IABP，而在3日后患者突发室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤），予电复律及心肺复苏后转为心房扑动（房扑）心律，但患者呈心源性休克状态，再次植入IABP支持并行急诊冠脉造影示：左前降支原支架、余血管均通畅，但血流缓慢（心肌梗死溶栓治疗临床试验血流II级），继续抗血小板、抗凝、扩冠、调脂、利尿、抗心律失常等治疗。后患者血压持续偏低（80～90/50～60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），房扑心律，持续IABP辅助循环及多巴胺升压（5～8μ g/kg·min）治疗，多次试图停用IABP辅助循环但血压不能维持，心梗后1个月内监测超声心动图示左心室大小及收缩功能均较前无明显改善。经专家组反复讨论后考虑患者有心脏移植指征，于2011-10-20行原位心脏移植术。心脏病理结果示：左心室广泛前壁、侧壁及室间隔急性心梗，后壁陈旧心梗；左心室心壁切面可见心肌壁内出血。心肌内小血管糖尿病性小动脉硬化。患者手术顺利，后好转出院。现患者心脏移植术后10个月，NYHA心功能恢复至II级，生活质量明显改善。

2 讨论

心脏移植手术是目前治疗终末期心脏疾患最有效的治疗方法 ，目前行心脏移植的患者多为终末期原发性心肌病或缺血性心肌病患者，经长期药物及其他手术治疗无效，从而选择心脏移植治疗，而心梗急性期行心脏移植的病例罕有报道。此例患者心梗急性期行心脏移植术治疗的原因如下：① 患者心梗范围广泛，心功能极差，心梗4周后仍需持续应用IABP及中等剂量多巴胺维持血压；② 病程中出现室速、室颤经电转复后仍呈心源性休克状态，由此推测患者即使植入埋藏式起搏器预防猝死，也不能纠正恶性心律失常后所致的心源性休克；③ 患者冠脉造影示前降支支架通畅，三支冠脉均无明显狭窄，但均为慢血流，考虑为微血管功能障碍及细胞水平代谢异常等因素所致，故再次行冠脉介入治疗或冠脉旁路移植术等血运重建意义不大；④ 患者为中年男性，其他重要脏器功能良好，预测心脏移植术后预后较好。综上原因，经反复讨论，建议此患者行心脏移植术治疗。

术后病理显示患者广泛心肌存在陈旧及新鲜坏死，伴有心肌壁内出血。国外有文献报道心肌内出血可见于急性心梗再灌注治疗后，主要由于不可逆的微血管损伤所致，与血管闭塞—再通时间延长、梗死面积大、侧支循环较少等因素有关，可导致左心室负性重构、梗死面积扩大、心室僵硬、心脏破裂等不良后果，故此可能为患者心梗后心功能恢复不良的原因之一。总之，对于急性心梗合并心源性休克的患者，在血运重建后不能改善心脏功能、需要持续IABP和血管活性药物支持时，尽快行心脏移植术治疗是增加存活率、改善生活质量的有效治疗方案。

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 阜外心血管病医院 心内科（胡小莹、邱洪、宋雷、张峻、谭小燕、吴元、唐熠达、杨跃进），病理科（赵红、李莉、宋来凤），心外科（宋云虎）

胡小莹 主治医师 硕士研究生 主要从事心内科临床和科研工作 Email：happyhuxiaoying@126.com 通讯作者：邱洪Email：qiuhong6780@sina.com

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1000-3614（2013）04-0253-01

2012-08-26）

（助理编辑：曹洪红）