谈医学生涯中部分难忘的病例（二十四）

陈在嘉

谈医学生涯中部分难忘的病例（二十四）

陈在嘉

病例60 金黄葡萄球菌亚急性感染性心内膜炎，多种严重并发症，并发肺动脉细菌瘤破裂大咯血

患者男性，27岁，砖瓦厂工人。发冷发热约3个月，入院前20余天加重，于1967-05-05收入我院。患者自当年2月11日起经常发热，有时发冷，服用汤药，3月20日至某医院就诊，检查有“肺炎”，入院予服四环素，体温下降正常，食欲好转，10余天出院。出院后10余天又开始发冷发热，20余天前每日午夜1：00～2：00先觉发冷，继以发热，口渴。食欲减退，每日只能吃一两粥，进食即吐，有时为稀水便，或2～3天大便一次。两侧小腿前外侧疼痛，脚后跟痛，不能行走，前晚突觉右手中指指甲中点状疼痛。

既往健康，能从事一般体力劳动，不觉心慌、气短。父已故，母及一兄健在，22岁结婚，妻及一子均健康。

入院查体：体温38℃，发育正常，营养差，慢性病容，斜卧位，皮肤粘膜无黄疸，两小腿皮肤有散在出血点，右扁桃腺较大，不红，眼睑轻度浮肿，口腔粘膜无出血点，颈软，甲状腺不大。两肺清晰，心界稍向左扩大，心律齐，心率106次/分，胸骨左缘第3～4肋间可闻及4级吹风性收缩期杂音，并有收缩期震颤，P2＞A2，P2不亢进，血压140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹软，肝未及，脾在肋下1.5 cm，有压痛，右手中指及右脚跟靠外有Osler氏结节，可疑杵状指，两足背动脉搏动正常。入院诊断：先天性心脏病、室间隔缺损、亚急性感染性心内膜炎。

实验室检查：血红蛋白 55 g/L、红细胞1.36×1012/L、白细胞 13×109/L、中性粒细胞88%，血沉85 mm/h。尿常规：蛋白（++），镜检白细胞3～6、红细胞40～50、颗粒管型0～1 /HP。心电图：窦性心动过速，不完全右束支阻滞。

入院当天，体温上升至40℃，采血送两次血培养后，即予用大量青霉素+链霉素，小量多次输血，治疗数日病情未见好转，持续高热，并有寒颤，肢体疼痛不能触碰，皮肤、粘膜有新出血点，恶心、呕吐、食欲差，身体不能翻动。5月11日两次血培养都有金黄葡萄球菌生长，根据药敏试验，换用红霉素、氯霉素、新青霉素，静脉滴注，体温38～39℃有下降趋势，但5月中旬心率增快至130～140次/分，肺部有湿性啰音，胸部听到摩擦音，用强心剂，心率不减慢，心率和体温不成相应关系，考虑败血症影响心肌及胸膜，静脉注射大量维生素C。电解质紊乱，不能进食，血钠低，非蛋白氮上升至91.4 mmol/L，二氧化碳结合力34.1 vol%，尿蛋白（++）及大量红细胞，有急性弥漫肾炎，氮质血症，轻度酸中毒，予用丙酸睾丸酮、丙种球蛋白，并调整血电解质。

5月22 ～27日体温降至正常，食欲好转，非蛋白氮降至46.4 mmol/L，血电解质逐渐恢复，心率减慢至110～120次/分，肺部仍有啰音，病情较前一度好转。但于5月27日夜23：45突然呛咳，咯出鲜红血，部分呈凝块。肌肉注射杜冷丁，静脉滴注西地兰0.1 mg，咯血暂停。10余分钟后又咳嗽、大量咯血，两次共500 ml以上，左肺较右肺下部呼吸音较低，右下肺有湿啰音，予用镇咳和维生素K等止血药。咯血原因不详，不像左心衰所致。请麻醉科和胸外科会诊，提出几种可能为：①凝血机制不好；②支气管扩张；③肺脓肿，但临床都不很支持，无外科手术指征，予对症处理。次日咯血3次，共约80 ml，第3日咯出一口暗黑色血块。床旁X线胸片未见明确病灶，出血时间3分30秒，凝血时间6分30秒，血红蛋白58 g/L，血小板 81×109/L，咯血原因不明。输血600 ml。以后未再咯血。自咯血以来又有低热37℃以上，一直至7月上旬。患者精神、食欲日益好转，心率日益减慢至80余次/分，体温正常。8月19日完全停用抗生素，血沉正常。血红蛋白130 g/L，白细胞6×109/L，尿蛋白（-），偶有红细胞0～1，心律齐，心率70次/分，杂音同前，肺部呼吸音清晰，肝脾未及，下肢不肿。亚急性感染性心内膜炎已治愈。请外科会诊意见室间隔缺损先不考虑手术，推测缺损范围不大，以后继续随诊。患者于1967-10-17出院，在门诊随诊至1967年底感染无复发现象。

患者为金黄葡萄球菌感染性心内膜炎，病情很严重，并发急性弥漫性肾炎、氮质血症、心肌受累、胸膜炎、大咯血，最后感染性心内膜炎治愈。但对大咯血原因百思不得其解。约在两年后又收治1例先天性心脏病、动脉导管未闭，并有亚急性感染性心内膜炎，也咯血，经手术证明并发肺动脉细菌瘤破裂。因而立即想起1967年底那例不知原因咯血的患者。这两例先天性心脏病都有左向右分流，细菌栓子通过分流进入肺循环，落入肺动脉壁滋养血管，形成细菌瘤，瘤体破裂引起大咯血。不明原因咯血的迷雾终于驱散。在临床实践中曾遇到难以解释的问题我都深深记住，以后可能又有类似情况从中获得启示，使原存在的疑问顿时迎刃而解。

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chenzaijia120@126.com

R541.4

C

1000-3614（2013）04-0308-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.020

2013-02-27)

（编辑：漆利萍）