经皮冠状动脉介入治疗后消化道出血的治疗经验

邱洪，陈珏 ，杨跃进，胡小莹，宋雷，谭晓燕，张峻，吴元，高润霖，陈在嘉

经皮冠状动脉介入治疗后消化道出血的治疗经验

邱洪，陈珏*，杨跃进，胡小莹，宋雷，谭晓燕，张峻，吴元，高润霖，陈在嘉

目的：总结经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后住院期间发生消化道出血的治疗经验。

方法：对我院2002-09至2012-07间68例PCI术后住院期间发生消化道出血的患者资料进行回顾性分析，总结PCI术后发生消化道出血的治疗策略。

结果：68例患者中，34例（50%）为急性冠状动脉综合征（ACS）患者，27例（40%）为急诊PCI患者。64例（94%）置入药物洗脱支架，4例（6%）置入裸金属支架。PCI术后消化道出血的治疗包括：输血（24例，35.3%），静脉滴注大剂量奥美拉唑（68例，100%），长期停阿司匹林（18例，26.5%），暂停氯吡格雷（14例，20.6%）及应用口服止血药（52例，76.5%）等。住院期间5例(7%)患者因脑卒中和多脏器功能衰竭死亡，无主要不良心血管事件发生。

结论：PCI后发生消化道出血时在短期停用阿司匹林、选择性继续服用氯吡格雷的基础上，予禁食、抑酸、补液及胃管内应用云南白药、凝血酶等止血治疗，可有效治疗消化道出血，且可避免主要不良心血管事件的发生。

经皮冠状动脉介入治疗；消化道出血；治疗

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:250 .)

随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的广泛开展和强化双联抗血小板治疗的应用[1]，消化道出血已经成为PCI术后的严重并发症之一，消化道出血不仅延长了患者的住院时间，还增加了PCI术后患者的死亡率。由于PCI术后消化道出血患者抗凝治疗和治疗出血之间的矛盾，该类患者的治疗策略始终是介入医师的难题，但目前国内尚未有大规模的临床研究以明确这类患者的治疗方案。本研究回顾性收集了我院PCI术后住院期间发生消化道出血患者的治疗，以进一步探讨更好的治疗策略。

1 资料与方法

连续收集了我院2002-09到2012-07间PCI术后住院期间出现消化道出血的患者资料共68例，男51例，女17例；年龄39～84岁，平均年龄60.4岁。消化道出血患者入选标准：均表现为显著性的呕血或黑便，与术前比较血红蛋白下降≥30 g/L和（或）红细胞压积下降≥15%。总结消化道出血患者的性别、年龄、病史等临床资料及消化道出血后的治疗措施。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率和构成比表示。

2 结果

68例消化道出血患者中，合并胃溃疡病史患者3例，急性冠状动脉综合征（ACS）患者34例（50%）。68例患者中，27例（40%）为急诊PCI后患者；41例择期PCI后出现消化道出血的患者中12例（29.3%）患者术中曾出现无再流、冠状动脉夹层、心原性休克、心脏骤停、心室颤动等并发症。此68例患者术前均应用阿司匹林300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，持续4天以上或300 mg负荷的强化抗血小板治疗。64例（94.1%）患者置入药物洗脱支架，4例（5.9 %）置入裸金属支架。48例（70.6%）患者为PCI术后24小时内发生的消化道出血，2例（2.9%）患者因PCI术后服用其他非甾体消炎药后发生消化道出血。

PCI术后消化道出血的处理方案：消化道出血发生后，68例（100%）患者均立刻给予禁食、胃肠减压、补液及静脉营养治疗，24例（35.3%）重症患者予输血（输压积红细胞400～800 ml）治疗。抗血小板药物阿司匹林：18例（26.5%）长期停用, 其中5例（7.4%）改为培达 100 mg/d；50例（73.5%）暂停 1～9天后继续减量至100 mg/d，持续服用。抗血小板药物氯吡格雷：14例（20.6%）暂停1～11天后继续75 mg/d，持续服用；53例（77.9%）继续服用75 mg/d；1例（1.5%）患者出血后同时停用阿司匹林和氯吡格雷，改为低分子肝素抗凝治疗，1月后行冠状动脉旁路移植术。抑酸、止血药物（PPI）：68例（100%）患者均静脉应用奥美拉唑治疗1～8天，63例停用静脉奥美拉唑后改为口服质子泵抑制剂继续治疗至出院。52例（76.5%）患者同时给予云南白药（胃管内注入云南白药0.5 g/次，2 次/d；或者2 g/次，每6小时1次）和凝血酶（500 U/次，每2小时1次；或者4 000 U/次，3次/天）治疗。7例（10.3%）严重出血患者同时给予生长抑素（思他宁）250μg/h静脉泵入治疗1～3天。

预后：68例患者中死亡5例，其中2例为脑卒中合并消化道出血，死于脑卒中；2例患者因术后出现心原性休克、肾脏衰竭或呼吸衰竭等严重并发症后继发消化道出血，死于心原性休克；1例术后出现心包积液、腹腔积液合并消化道出血，死于失血性休克。无患者因停用抗血小板和抗凝药物出现主要不良心血管事件。平均住院天数19.9天。

3 讨论

消化道出血为PCI术后严重并发症之一，本身会显著增加患者住院时间及死亡率，还可因为治疗不当诱发支架内血栓进一步增加患者的死亡率[2]。其主要发生因素为多重抗血小板药物的应用和应激反应。目前，PCI术后患者建议应用阿司匹林和氯吡格雷治疗至少12个月，但联合应用阿司匹林和氯吡格雷可使消化道出血风险增加7～14 倍[3]，双联抗血小板治疗严重消化道出血的发生率约为1.4%[4]。主要因为阿司匹林的应用可对胃粘膜造成直接损伤及通过抑制COX-1途径阻断胃粘膜前列环素合成，从而促进胃肠道溃疡形成甚至导致出血，服用较高剂量阿司匹林会使消化道出血风险增加4～6倍；而氯吡格雷可抑制血小板释放具有促进内皮增生和加速修复溃疡的血管前生长因子，从而延迟胃溃疡的修复。有报道称：氯吡格雷与阿司匹林合用的前30天内消化道大出血风险就可达1.3%，在有消化道溃疡出血史的高危人群则高达12%[5]。ACS或介入治疗时的应激反应也是消化道出血的主要原因之一。在应激状态下，可兴奋交感神经和迷走神经，前者使胃粘膜血管痉挛收缩，血流量减少，后者则使粘膜下动静脉短路开放，粘膜缺血加重，导致胃粘膜上皮损害，发生糜烂和出血。本次研究中的数据也显示，40%PCI术后消化道出血患者为急诊PCI术后，50%为ACS后行PCI的患者。

PCI术后消化道出血的治疗策略：常规治疗包括予禁食、胃肠减压、补液。及时加用PPI或H2受体抑制剂抑酸治疗也是毋庸置疑的。然而近期的两项大规模调查研究显示，联合应用氯吡格雷加PPI的ACS患者再住院率或死亡率增高。氯吡格雷发挥抗血小板作用需要经过细胞色素P450酶氧化为活性物，其中CYP2C19的作用尤为重要，而大部分PPI恰好可抑制细胞色素P450酶 CYP2C19活性，从而导致氯吡格雷的抗血小板活性降低。在PPI类药物中泮托拉唑对该酶的影响较小，姜述斌等[6]研究表明抗栓治疗过程中联合使用泮托拉唑一个月可有效地减少消化道出血事件特别是大出血的发生，对消化道起到了有效的保护作用，且并不增加心脏不良事件的发生。

让心内科医生纠结的是需要权衡消化道出血和支架内血栓形成的风险后减停抗血小板及抗凝药物。暂停抗血小板治疗后支架内血栓形成的风险增加可能导致致命的后果。所以，对于PCI术后并发消化道出血的患者，欧洲心脏病学会（ESC）建议[7]：对于小出血，最好在不停用抗血小板药物的情况下处理；大出血时需要停止或中和抗凝和抗血小板治疗，除非能通过特殊的止血措施控制出血；输血应视个体情况而定，无明显出血，红细胞比积＞25%或血红蛋白＞8 g/dl，血流动力学稳定的患者不需要输血。有文献表明：PCI术后30天内停用阿司匹林及氯吡格雷的患者中29%出现亚急性支架内血栓形成[4]。对于健康人阿司匹林及氯吡格雷的抗血小板效果可延续至停药后5天[5,7]，故目前建议在消化道大出血后可停用阿司匹林及氯吡格雷24 h,期间需评估持续出血的风险，最好通过诊断性内镜检查评估。由于氯吡格雷的单药抗血小板效果比阿司匹林好，且阿司匹林本身即为消化道出血的致病因素，故建议消化道大出血后氯吡格雷停用1～2天后继续应用，而阿司匹林需根据出血风险1～2周后再继续应用[8]。在本研究中PCI术后消化道出血患者仅减停阿司匹林及其他抗凝药物，其中80%未停用氯吡格雷治疗，10%的患者暂时停用（平均停药天数为5天），消化道出血控制后继续服用氯吡格雷治疗；1例近期行冠状动脉旁路移植术患者未再服用氯吡格雷，其既未影响治疗消化道出血的效果，又在一定程度上保证了PCI术后的抗栓治疗，住院期间无主要不良心血管事件的发生，有一定推广价值，但因病例数较少，仍需大规模临床对照试验进一步明确。

本研究中有24例严重出血患者予输血治疗。由于库存红细胞中一氧化氮水平很低，输血后导致一氧化氮明显下降会造成血管收缩进而加重心肌缺血，故理论上输入库存血对于心肌缺血患者是有害的[9]。目前推荐严格输血指征，将血红蛋白保持在80g/L以上[9]。其他治疗对策包括：凝血酶、云南白药止血治疗，可有效控制消化道出血，且并不增加不良心血管事件的发生。静脉泵入生长抑素（思他宁）可用于治疗常规药物难以控制的消化道出血。

PCI术后消化道出血的预防也至关重要。PCI术后消化道出血的高危人群包括：急性心肌梗死、急诊PCI、高龄及消化道溃疡病史患者[10]，而本研究显示PCI术后消化道出血多发生于PCI术后24～48 h之内（70%），择期PCI术中发生无再流、冠状动脉夹层、心原性休克、心脏骤停、心室颤动等并发症时，术后消化道出血的并发症发生率亦增加，这主要可能与应激反应有关。因此可以推测对于高危人群，可酌情减少阿司匹林用量，在PCI术前及术后24 h内应用PPI预防消化道出血是合理的。本研究显示PCI术后发生消化道出血患者组中既往有消化道溃疡病史的患者比例（3/68）很低，这与其他研究是不同的。其原因可能为对存在消化道溃疡病史的患者在PCI术前给予了预防性治疗和对有活动性出血的患者未行PCI术。另外，对于PCI术后应用双重抗血小板治疗患者，应避免由于发热或关节疼痛等原因应用其他非甾体消炎药，以避免增加消化道出血的风险。

总之，PCI术后发生消化道出血时，可暂时停用阿司匹林、根据出血情况暂停或继续服用氯吡格雷，同时给予禁食、抑酸、补液及胃管内应用云南白药、凝血酶等止血治疗，可有效治疗消化道出血，且可尽量避免主要不良心血管事件的发生。

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Clinical Management for In-Hospital Gastrointestinal Bleeding in Patients After Percutaneous Coronary Intervention

QIU Hong, CHEN Jue, YANG Yue-jin, HU Xiao-ying, SONG Lei, TAN Xiao-yan, ZHANG Jun, WU Yuan, GAO Run-lin,CHEN Zai-jia.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

YANG Yue-jin, Email: yangyjfw@yahoo.com.cn

Objective： To analyze the clinical management for in-hospital gastrointestinal bleeding (GIB) in patients after percutaneous coronary intervention (PCI).

Methods: We retrospectively analyzed 68 consecutive GIB patients after receiving PCI who were treated in our hospital from September 2002 to July 2012. There 34/68 (50%) patients suffered from acute coronary syndrome, and 27/68 (40%)patients had emergent PCI; 64 (94%) patients

drug eluting stents (DES) and 4 (6%) received bare metal stents (BMS)treatment.

Results: The clinical management of post PCI GIB included blood transfusion in 24/68 (35.3%) patients and intravenous infusion of high-dose omeprazole in 68 (100%) patients. There were 18 (26.5%) patients ceased of aspirin and 14 (20.6%)stopped clopidogrel, and 52 (76.5%) patients received oral hemostasis medication. There were 5 (7%) patients died for stroke or multiple organ failure and no one had major adverse cardiac events (MACE) during the in-hospital period.

Conclusion: Post GIB could be effectively treated by short term cessation of aspirin, selectively continuing clopidogrel with fasting and hemotasis medication. That management may protect the patients from in-hospital MACE after PCI.

Percutaneous coronary intervention; Gastrointestinal bleeding; Treatment

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

邱洪 副主任医师 博士 主要从事心力衰竭、左室重构、冠心病介入治疗及新型药物洗脱支架的研制等工作Email: qiuhong6780@sina.com通讯作者: 杨跃进 Email: yangyjfw@yahoo.com.cn*为共同第一作者

R54

A

1000-3614（2013）04-0250-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.005

2013-01-16）

（编辑：王宝茹）