药物难治性电风暴的消融治疗现状

孙源君综述，夏云龙、杨延宗审校

药物难治性电风暴的消融治疗现状

孙源君综述，夏云龙、杨延宗审校

药物难治性电风暴是心律失常治疗领域的重大难题，目前导管消融治疗药物难治性电风暴已经取得了一定成效。经典消融策略即通过导管电极行心内膜或心外膜标测后消融是电风暴消融治疗的基石，而经冠状动脉内酒精消融术和肾动脉交感神经消融术等新消融策略作为辅助,在电风暴的治疗中也体现出了其独到之处。

药物难治性电风暴；导管消融；冠状动脉内酒精消融术；肾动脉交感神经消融术

电风暴是指24小时内发生3次或3次以上室性心动过速（VT）或心室颤动（VF）事件并需要紧急电复律治疗的临床征侯群[1]，是一种以室性心律失常为表现的心电不稳定状态。有些电风暴对药物反应并不敏感，这种药物难治性电风暴常会造成严重后果，其导致的左心室功能进行性衰退、血流动力学不稳定和频繁电复律对心肌造成的直接损伤都会造成不良预后[2]。随着三维标测系统的广泛应用及射频消融技术的日趋成熟，关于射频消融治疗药物难治性电风暴的报道越来越多，并且随着对电风暴研究的深入，新消融策略也展现出了其独到之处。

1 电风暴的特点

电风暴可发生于器质性心脏病或非器质性心脏病，并且发生电风暴的患者多伴有心功能不全，Deneke等[3]对不同中心的585例电风暴患者进行统计后显示：冠心病患者占76%，扩张型心肌病患者占11%，致心律失常性右心室心肌病患者占8%，平均射血分数26%～37%。

目前认为电风暴的发生机制与交感神经过度激活、β受体反应性增高及希浦系统传导异常等有关[4]，并且器质性心脏病患者如心肌梗死后、缺血性心肌病、扩张型心肌病等心肌瘢痕中的折返环路是电风暴VT维持的关键，起源于此处的期前收缩是电风暴的触发因子[5]。电风暴的发生常有促发因素的推动，Israel等[6]研究发现，在发生电风暴的患者中，促发因素为急性冠脉综合征者占14%，电解质紊乱者占10%，心力衰竭失代偿者占19%，其他及无明确促发因素者占57%。明确这些机制以及促发因素后，可对因施治，从而达到预防和治疗电风暴的目的。

2 电风暴的经典消融策略

射频消融可有效控制电风暴复发[7,8]，并且有学者认为对可诱发的电风暴进行更为激进的消融治疗可能提高电风暴的控制率和患者生存率[9]。已有不少中心通过经典消融策略即利用导管电极在心脏中标测和消融来治疗电风暴，取得了良好的效果。

2.1 心内膜消融

折返的关键部位——狭部，常位于病变的心肌组织[10]。对于未发作的电风暴患者，或因诱发出VT时血流动力学不稳定而无法在VT下进行手术的患者，消融可在激动标测、起搏标测和基质标测的联合指导下进行。窦性心律下行心室基质标测，利用CARTO三维标测系统记录心室内各处的电位，建立彩色电压图，低电压区（＜1.5 mV）代表瘢痕组织[5]，在此区域应用起搏标测识别出折返狭部，从而消融阻断折返路径达到治疗电风暴的目的，或通过对瘢痕区进行多点消融实现基质改良来治疗电风暴[9]。如果VT发作时血流动力学稳定，并且VT可自发或经诱发而产生，则可在VT下利用激动标测和拖带标测寻找峡部及其出口进行消融[5]。对于术中未自行发作VT的情况，可通过心室电刺激诱发其产生，如可通过右心室程序刺激（S1:500 ms，430 ms，370 ms，330 ms，S2递减至180 ms，S3递减至180 ms，S4递减至180 ms）诱发VT[9]。每次消融结束后都进行程序刺激，若仍发生VT，则重复以上操作，直至再无VT发生。

对于血流动力学不稳定的多形性VT或VF，因其触发因子常为“罪犯”激动（Purkinje电位或起源于心肌的期前收缩电位）[11]，可在窦性心律下行激动标测寻找心室最早激动的部位并进行消融，而通过基质标测辨别出病变心肌有助于寻找这些“罪犯”激动的来源。有学者报道在心肌梗死区域的边缘发现了在发生于室性期前收缩之前的Purkinje 电位，将其消融后可完全终止电风暴的发生[11]。但对有的患者来说，如果没有发生期前收缩，电风暴触发的源头则可能不会显现，并且对于同时存在折返的VT患者，仅消融触发点是不够的。非接触标测技术（EnSite3000）可实现同时记录多位点的激动，理论上一次心动周期便可完成标测，并能显示舒张期晚电位部位，确定VT折返环路的狭部，适用于不能耐受的VT的标测及指导消融[12]。

另外，目前已有中心利用循环辅助技术来克服血流动力学不稳定这一问题。Carbucicchio等[13]证实在经皮心肺支持系统辅助下消融治疗恶性室性心律失常可以有效保障血流动力学的稳定，另外，目前也存在在Impella装置或TandemHeart装置辅助下诱发VT并成功消融的报道[14,15]。

2.2 心外膜消融

有时仅通过心内膜标测、消融并不能有效根除VT/VF，此时可尝试进行剑突下穿刺行心外膜标测消融[16]。Arya等[9]在消融治疗电风暴时，对于心内膜消融未能阻止的电风暴，对其进行了心外膜基质标测和激动标测、消融舒张期电位和碎裂电位，成功终止了电风暴的发生。

体表心电图对于判断VT是否起源于心外膜有一定的参考价值，当心电图示QRS波群上升支出现假δ波（＞34 ms），QRS时限增宽（＞198 ms）以及V2导联R峰时间增加（＞85 ms）时，提示是心外膜VT[17]，此时可直接尝试行心外膜标测消融，这样可以避免经胸壁穿刺时患者因肝素化而易出血的特点（如果先心内膜标测，则经动脉入导管时需使用大量肝素）[18]。

另外，心外膜标测消融的意义不只在起源于心外膜的VT电风暴，对于Brugada综合征也有其特殊优势。Nademanee等[19]对Brugada综合征患者行心外膜标测时发现在右心室流出道前的心外膜处有异常迟发碎裂电位，对此区域碎裂电位进行消融后可有效预防VF的再次复发，从更深入的机制上治疗了Brugada综合征。

3 新消融策略

3.1 冠状动脉内酒精消融术（Transcoronary ethanol ablation, TCEA）

虽然经典的导管射频消融术在药物难治性电风暴的治疗中具有重要地位，但有些患者的致心律失常性病灶位于心肌深部，经心内膜和心外膜消融都不能将其消除，此时TCEA为术者开辟了另一条道路。TCEA是将纯酒精注入供应瘢痕心肌的血管，利用其细胞毒性将折返的狭部或电风暴触发点消除从而起到治疗电风暴的作用[20]。有研究表明，对于射频消融无效的VT，TCEA消除其折返的成功率为36%，可以改善27%的患者的心律控制性[21]。但TCEA也有其不足之处，如果难以找到致心律失常性部位的供应血管或此血管向邻近正常心肌发出分支，TCEA则无法实施[22]；并且当靶血管是间隔动脉时，TCEA常会产生房室传导阻滞的并发症而需要植入永久起搏器[21]。

3.2 肾动脉交感神经消融术（Renal sympathetic denervation, RDN）

电风暴又称为交感电风暴，是因为交感神经的过度激活在其中起着重要的推动作用。电风暴发生时应用β受体阻滞剂以及镇静药物，其目的也是通过降低交感神经的张力来减少VT/VF的发作频率。而肾动脉交感神经消融术作为治疗顽固性高血压的新技术[23]，可以减少42%的全身去甲肾上腺素溢出（norepinephrine spillover）[24]，因此有学者将电风暴的治疗放眼于肾动脉交感神经消融术。

Ukena等[25]对2例伴有药物难治性电风暴的慢性心力衰竭患者（1例原发病为肥厚型心肌病，另1例为扩张型心肌病，前者经心内膜和心外膜消融后无效，后者拒绝行心导管射频消融）实施了肾动脉交感神经消融术，术后此2例患者的VT发作频率明显减少，并且在随访过程中未发生手术相关并发症。虽然目前只是个例的报道，但肾动脉交感神经消融术是治疗电风暴甚至是其他心律失常的新靶点，由此可能会开启一个新的治疗领域。

4 展望

上世纪末，导管消融技术的运用使心律失常的治疗进入了一个新时代，而目前药物难治性电风暴仍是心律失常治疗领域的重大难题。经典的导管消融策略从电风暴的发生机制入手，可从根源上消除电风暴的起源灶与维持机制，是电风暴消融治疗的基石。虽然TCEA的治疗目的同样是心内病灶区，但因其操作难度大、血管选择要求严格、并发症发生率高，目前仅能在有经验的大型中心作为经典消融策略的补充。而肾动脉交感神经消融术可以降低交感神经张力，从交感神经在促发与维持电风暴方面的作用入手，是一种新的治疗思路。经典消融方法在药物难治性电风暴的治疗中已取得了一定的成果，新消融策略的疗效也令人欣喜，但是相关报道只是来自少数中心，并且随访时间并不长，其长期预后还需进一步观察。

电风暴是心脏本身和其他方面（如交感神经过度激活）综合的表现，仅通过消融的方法可能并不能将其根治，需要多方面联合治疗，即使是对药物难治性电风暴，药物的治疗作用仍不可忽视；并且有学者提出有的电风暴患者在接受消融治疗后仍需要植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）进行保护[8]。但随着对电风暴机制研究的深入和消融技术的进步，相信电风暴的治疗前景将越来越光明。

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116000 辽宁省大连市，大连医科大学附属第一医院 心内科

孙源君 硕士研究生 主要从事心电生理与心脏起搏研究 Email:yuanjunsun@live.cn 通讯作者：夏云龙 Email:yunlong.xia@gmail.com

R541

A

1000-3614（2013）04-0311-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.022

2012-11-02)

（编辑：漆利萍）