上肢皮牵引悬吊加五合一夹板固定治疗儿童严重移位肱骨髁上骨折

郭升辉

（湖南省永州市中医医院骨科，湖南 永州 425000）

上肢皮牵引悬吊加五合一夹板固定治疗儿童严重移位肱骨髁上骨折

郭升辉

（湖南省永州市中医医院骨科，湖南 永州 425000）

目的探讨儿童复杂性肱骨髁上骨折的临床中医治疗策略。方法对2009年3月至2011年12月收治的22例严重骨折移位肱骨髁上骨折患儿进行总结分析，所有骨折均为GartlandⅢ型，均为新鲜闭合性损伤，其中伸直尺偏型15例，伸直桡偏型2例，屈曲型5例，伴正中神经挫伤2例，桡神经损伤1例。均予以中医手法正骨，患肢皮牵引悬吊，五合一夹板并纸压垫保形外固定。配合理筋、功能锻炼、中药调理气血、接骨治疗。结果22例患儿均获得随访，随访时间为3～6个月，根据Mayo评分标准，对患者患肢肘关节的功能进行评分，优21例，良1例。神经损伤患者在三月内均恢复了手指的运动与感觉，肘关节功能均恢复良好，无肘内翻与功能障碍。结论有改善血循、缓解粘连，有助于患肢功能尽快恢复。

肱骨髁上骨折；儿童；中医正骨；皮牵引悬吊；五合一夹板；外固定

肱骨髁上骨折是肘部最常见的损伤，多见于3～12岁儿童[1]。因肘关节的特殊解剖结构特征，易遗留肘内翻畸形，异位骨化及前臂缺血性肌挛缩等。我科自2009年3月至2011年12月对收治的22例严重移位肱骨髁上骨折，经稍加整复，予患肢皮牵引悬吊加五合一夹板外固定、配合理筋、功能锻炼、中药调理气血接骨治疗，疗效满意。现就治疗情况及结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例22例，均选择完全错位、肿胀之新鲜闭合骨折为治疗对象，按Gartland分型，均为Ⅲ型；男16例，女6例，年龄3～10岁，其中伸直尺偏型15例，伸直桡偏型2例，屈曲型5例；伴正中神经挫伤2例，桡神经损伤1例。就诊时间在伤后1h---48h.

1.2 治疗方法

无论伸直型，还是屈曲型骨折，入院后即予顺势拔伸牵引徐徐牵引至中医解剖位，稍加整复后，即行上肢皮牵引悬吊，五合一夹板并压力垫保持外固定。①五合一夹板制作：后侧两块与内、外侧两块夹板等宽，五块小夹板均塑形，其中后侧两块均塑成稍前屈位，上达上臂近1/3、下达腕背部；内、外侧板均塑成稍桡侧偏曲，其中尺侧以铁丝（2.0克氏针亦可）塑成稍桡侧偏曲，上达上臂近1/3、下达腕部；前侧板稍宽，塑成稍前弯曲，上达上臂近1/3、下达腕掌侧横纹。②整复与固定：患者取仰卧位，一助手握持前臂近腕部，另助手握持近肩部，先顺势相度拔伸牵引，徐徐牵引至中医解剖位，术者将牵引装置粘膏条贴于患肢前后侧达肘上折端水平，通过扩张板将患肢垂直悬吊。对于伸直型骨折，令一助手握持前臂近腕部向上牵，术者握持上臂对抗相度牵引，双拇指分别抵住尺骨鹰嘴旁内外侧髁推向前，余指环抱近折端拉向后，复位后，于尺骨鹰嘴部安放梯形垫，于近折端前侧安放平垫，五合一夹板超肘关节屈曲45°（中立位0°法）位保形外固定。伸直尺偏型则稍桡偏位牵引，内侧髁及尺骨近端内侧安放长梯形垫，近端外侧安放塔形垫，桡侧型则垂直悬吊，内外侧无须加垫。对于屈曲型骨折，令一助手握持前臂近腕部向上牵，术者握持上臂对抗相度牵引，双拇指分别抵住远折端内外侧髁前侧推向后，余指环抱近折端拉向前，复位后于远折端前侧及近折端后侧安放平垫，五合一夹板超肘关节屈曲45°（中立位0°法）位保形外固定。

临床上折端嵌顿旋转、尺偏内倾移位多见，宜仔细阅片，明确折端旋转方向，X线片难以确定断端旋转方向的，可利用CT及三维重建技术，可清晰显示出断端的相对角度和相对旋转方向[2]，明确折端旋转方向后，施以扩折回旋手法，即先让嵌顿侧张口，加大成角，解除嵌顿后，再一手固定近端，另一手捏扣住肱骨内外侧髁以“子求母”法回旋复位。牵引期间，加强护理，密切观察患肢血运及手指运动感觉情况，并观察牵引力线。3d内每日床旁透视一次，以便及时调整残余移位。10～12d后，有纤维性骨痂相连，骨折趋于稳定，给予拆除牵引，改传统四合一夹板固定，伸直型予肘曲90°位小夹板并压力垫保形外固定，屈曲型予肘屈曲80°（中立位0°法）位小夹板并压力垫保形外固定，颈腕带悬吊。期间注意调整扎带松紧度，内服中药以调理气血为主，活血化瘀，和营止痛，接骨续损为原则，方拟新伤续断汤加减。并指导循序渐进功能锻炼。2周后，骨折换药时，可予以手法理筋，适度的被动活动；3～4周后拍片复查，见有明显骨痂形成，予以拆除夹板，进行肘关节主、被动相结合的适度功能锻炼。1个月后予中药海桐皮汤熏洗。

2 治疗结果

22例患儿均获得随访，随访时间为3～6个月，肘关节活动范围在0°～110°（中立法0°法）。无肘内翻畸形，无异位骨化及前臂缺血性肌挛缩等情况发生。根据Mayo评分标准，对患者患肢肘关节的功能进行评分，平均为97分，优21例，良1例。神经损伤患者在3个月内均恢复了手指的运动与感觉。

3 讨 论

肱骨髁上骨折根据Gartland分型，Ⅲ型为完全性不稳定骨折，非手术治疗复位较困难，复位后折端不稳定，四合一夹板固定后容易变位；反复多次粗暴复位，日后骨化性肌炎发生概率高；复位后传统四合一夹板固定，由于其抗旋转及抗远折端旋转及内倾尺偏移位力弱，由于前臂之重力、摆动力、旋转力作用，易发生折端旋转及内倾尺偏移位，致肘内翻畸形发生率高；特别是前期肿胀逐渐加重，复位后传统四合一夹板并压力垫固定，易致静脉回流受阻、肱动脉受压而引致前臂缺血性肌挛缩。严重影响肘关节之功能与外观。

此类骨折大多数需要通过手术治疗，或经皮穿针固定或切复交叉针固定[3]。手术治疗即使经皮穿针对骨骺亦有干扰，切复内固定其后果易并发肘关节粘连或骨化性肌炎，给患儿遗留终身关节功能障碍。且肘内翻的发生率并不减低。

肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的并发症，也是目前临床难点。临床报道其发生率为3%～57%[4]。肘内翻的发生机制主要是：①远折端尺侧移位向内倾斜；②尺侧骨皮质塌陷；③远折端旋转；④前臂重力的剪力和力矩作用；⑤骨折断端间持续存在的内倾和内旋相对运动。多数学者认为肘内翻其原因是肱骨髁上两骨折端成角移位造成的，Marg的观察发现远侧骨折端的内侧或外侧移位并不会导致提携角的变化，而远侧骨折端内翻或外翻成角移位则是提携角变化的主要原因[5]。由于肱骨髁上骨质扁平而薄，肱骨远端骨折端向尺侧移位后，很难维持在正常生理轴位上，特别是伸直尺偏型肱骨髁上骨折，内侧骨皮质可能部分被压缩，此类骨折的内移和内翻的倾向力大，尤易发生肘内翻畸形。为了避免肘内翻畸形的发生，复位时应遵循桡侧嵌插、尺侧分离、尺侧型矫枉过正或轻度桡偏。桡偏型不矫枉过正的原则，恢复骨折段的正常轴线，纠正尺侧骨皮质塌陷[6]。GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，关键是复位后维持折端的良好位置。上肢皮牵引悬吊能克服肢体的重力，摆动力及旋转力，有效维持肢体在正常生理轴位上，纠正尺侧骨皮质塌陷，控制远端之向内移位的倾向性；皮牵引悬吊的拉伸作用，对伸直尺偏型肱骨髁上骨折是有利的，被压缩的内侧骨皮质因拉伸作用而张口，克服了折远端的内移及内翻的倾向力。

五合一夹板固定与肢体贴合紧密，可使上臂、前臂、肘关节形成一个统一整体，能控制因前臂重力、摆动力、旋转力引致折端尺偏内倾、成角、旋转移位的倾向性。

上肢皮牵引悬吊加五合一夹板联合固定，能维持肢体在正常生理轴位上，能有效控制肢体重力、摆动力及旋转力，有效维持骨折复位后的良好位置，克服了传统四合一夹板固定力不足的缺点。

肘关节功能障碍，为关节周围粘连、僵硬、肱三头肌与肱骨下端粘连和挛缩所致[7]，与多次手法整复、粗暴复位、刺激骨膜、血肿机化，日后形成骨化性肌炎（异位骨化）有关。皮牵引悬吊有利于消除水肿，防止缺血性肌挛缩；且有利于静脉回流，改善骨折端血循，促进血肿吸收。稍加整复，对骨膜刺激少，对折端血运破坏少，从而促进骨折愈合，防止骨化性肌炎发生。

治疗2周后，骨折换药予以理筋、适度的被动活动；拆除夹板后，进行肘关节主、被动相结合的适度活动；1个月后予以中药海桐皮汤熏洗等治疗，均有改善血循、缓解粘连、有助于患肢功能尽快恢复。

总之，我们用上肢皮牵引悬吊加五合一夹板固定治疗儿童复杂性肱骨髁上骨折22例，疗效满意，未发现肘内翻，但随访时间不长，随着儿童身体的生长，可能会有肘内翻出现。我们防止肘内翻的方法是：复位后予上肢皮牵引悬吊加五合一夹板固定，尺侧板用铁丝塑形成稍桡侧偏曲，且于肱骨内侧髁及尺骨近端内侧安放长梯形垫，于近折端桡侧安放塔形垫，牵引力线亦调至稍桡偏位，令尺侧张口、桡侧嵌顿，从而使骨折断面间产生持续的相对外翻倾向，有效地对抗并消除肘内翻的形成因素。理论上可防止肘内翻，但缺乏充分证据，还需要进行长期的临床观察。此外，由于儿童骨骺有很强的塑形能力，应强调功能复位，不应为追求解剖复位而反复复位或使用暴力，这样易致折端失稳，以及加重损伤引致异位骨化。施法讲求巧、准、稳、柔，达到“法之所施，使患者不知其苦”。

[1] 董福慧,朱云龙.中医正骨学[M].北京:人民卫生出版社,2004:83.

[2] 蒋迪华.螺旋CT平扫及重建技术在手法整复肱骨髁上骨折中的应用[J].中医正骨。2012,24(4):38.

[3] 赵继军,冯德宏.闭合复位交叉螺纹针内固定治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(3):260-261.

[4] 尚天裕,顾云伍,黄庆森,等.中国接骨学[M].天津:天津科技出版社,1996:108.

[5] 陆裕朴,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:432.

[6] 刘忠堂,温宏,张宇,等.儿童移位性伸直型肱骨髁上骨折治疗方法的选择[J].中国骨伤,2002,15(10):609.

[7] 艾昌森,胡志喜,刘斌.肱骨髁上骨折治疗方法的探讨[J].中国骨伤,2002,15(2):98.

R683.41

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1671-8194（2013）16-0241-02