腹腔镜与胃镜双镜联合治疗胃间质瘤的临床研究

郭世洲*

（中国医科大学辽阳中心医院普外科，辽宁 辽阳 111000）

腹腔镜与胃镜双镜联合治疗胃间质瘤的临床研究

郭世洲*

（中国医科大学辽阳中心医院普外科，辽宁 辽阳 111000）

目的 探讨腹腔镜与胃镜双镜联合（LGCS）治疗胃间质瘤（GST）的临床效果。方法 分析我院 2011年4月至2012年12月双镜联合行胃间质瘤切除术的23例胃间质瘤患者的临床资料。结果 23例患者均顺利完成手术，无中转开腹病例，全组无并发症及死亡病例。术后随访5～25个月，未发现肿瘤复发或转移。结论 双镜联合手术治疗胃间质瘤具有快速准确定位、手术时间短、创伤小、恢复快、安全有效。

腹腔镜；胃镜；胃间质瘤

胃肠道间质瘤（GIST）是一种来源于Cajal间质干细胞的胃肠道肿瘤，胃间质瘤（GST）最常见，占此疾病的52%～60%[1]。GST对放疗和化疗均不敏感，对局限性胃间质瘤，手术切除是其首选的治疗方法，近年来，腹腔镜胃间质瘤手术发展迅速，但对瘤体直径较小的病例，单纯腹腔镜存在定位困难等技术方面的不足。我科采用腹腔镜与胃镜双镜联合(1aparoscopic and gatroscopic cooperative surgery，LGCS)方法切除GST 23例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2011年4月至2012年12月应用双镜联合治疗的23例胃间质瘤患者，男9例，女14例；年龄38～68岁，平均年龄50岁，肿瘤大小1.0～3.5cm，病变部位位于胃底8例，胃体大弯侧前壁5例，胃体大弯侧后壁3例，胃体小弯侧5例，胃窦部2例，肿瘤均未累及浆膜。上述病例术前均行电子胃镜和（或）超声内镜检查，以确定病灶位置，并行CT检查确认病变无胃外浸润及转移，术前均诊断为胃间质瘤或考虑胃间质瘤。

1.2 操作方法与步骤

全身麻醉，取仰卧“人”字体位，术者位于患者左侧，扶镜手位于两腿之间。脐孔上缘放置10mmTrocar为观察孔。左腋前线肋缘下5cm处穿刺约12mm主操作孔，左右平脐腹直肌外缘、右锁骨中线肋缘下3cm处穿刺约5mm操作孔。经患者口腔插入胃镜，对GST进行定位，并根据胃腔内的透光，及胃镜活检钳推动瘤体，腹腔镜术者与胃镜操作者相互配合确定瘤体位置，由腹腔镜术者在瘤体周边浆膜面缝合一针或施钛夹以标记肿瘤。其中胃后壁或胃底肿瘤经离断胃大小弯网膜韧带后显露肿瘤，以Endo-GIA在距病灶边缘2～3cm处将肿瘤从胃壁完整切除，植入标本袋后取出，经胃镜检查胃腔内无活动出血。

2 结 果

23例患者均顺利完成手术，完整切除肿瘤，无中转开腹病例，手术时间50～120min，平均时间70.6min，术中出血量20～100mL，平均56.2mL，术后住院6～28d，平均9.2d，术后胃瘫1例，经保守治疗后痊愈，全组无并发症及死亡病例。术中病理均为“考虑胃间质瘤，待术后石蜡切片及免疫组化”。术后病理组织学检查均确诊为GST，极低危18例，低危4例，中危1例，无高危病例，免疫组织化学结果：CD117阳性21例(91.3%)。CD34阳性19例(82.6%)。术后随访5～25个月，平均16个月，未发现肿瘤复发或转移。

3 讨 论

GST是胃肠道最常见的间质性肿瘤，由c-kit或血小板源性生长因子受体A(PDGFRA)基因突变的所致；组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组化为CD117、DOG-1表达阳性。

对于局限性GST危险度的评估，应该包括原发肿瘤的部位、肿瘤的大小、核分裂像以及是否发生破裂等。NIH专家组在2008版新的危险度分级[2]中，将原发肿瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标。有些专家认为：评估GIST危险分级也应考虑其他肿瘤病理学特征，比如瘤细胞异型性 、肿瘤侵犯深度、周围脏器受侵程度、脉管和神经浸润[3]以及瘤栓形成等。

单纯腹腔镜处理GST仍存在技术难点：①镜下缺乏“触觉感知反馈”；②瘤体偏小或腔内型生长时无法精确定位导致手术径路有一定的盲目性；③无法实时评估手术并发症。胃GST手术一般采取局部切除、楔形切除、胃次全切除或全胃切除，满足R0切除要求即可，扩大切除不能使患者受益[4]。近端胃切除术适用于GST切除缝合后可能造成贲门狭窄者。多病灶、巨大的GST或同时伴发胃癌时可以采取全胃切除，否则应尽量避免全胃切除术。单灶性病变，估计需全胃切除者可先行术前药物治疗；联合脏器切除应该在保障手术安全和充分考虑脏器功能的前提下，争取达到R0切除。GST很少发生淋巴结转移，一般不推荐常规进行淋巴结清扫[5]。笔者的体会是下列情形可以采用LGCS来切除GST：①术前胃镜证实或CT等影像学评估瘤体＜5cm、腔内型；②胃后壁肿瘤，预计难以找到瘤体；③胃大弯侧或胃小弯边缘侧肿瘤；④接近幽门或贲门。

本研究全部病例均成功实施了双镜联合下胃楔形（部分）切除。均保留了贲门和幽门的解剖结构和生理功能。患者术中出血量较少，胃肠功能恢复快，无特殊并发症发生，住院时间短[6]。随访中无论极低度、低度或中度复发危险病例，术后均未发现复发或转移，

综上所述，应用LGCS完整切除胃间质瘤是充分安全有效的。

[1] Matthews BD,Joels CS,Kercher KW,et a1.Gastrointestinal stromal Tumor of the stomach[J].Minerva Chir,2004,59(3):219-231.

[2] Joensun H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor[J].Hum Pathol,2008,39(10):1411-l419.

[3] 中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2011年版)[J].临床肿瘤学杂志,2011,16(9):836-844.

[4] 马君俊,胡伟国,臧潞,等.腹腔镜胃切除手术治疗胃间质瘤[J].外科理论与实践,2009,14(6):615-618.

[5] 秦新裕,刘凤林.胃肠道间质瘤的研究进展与展望[J].中华普通外科杂志,2007,22(8):561-563.

[6] 盛卫忠,刘寒,纪元,等.腹腔镜手术治疗胃间叶源性肿瘤的临床研究[J].外科理论与实践,2012,17(2):143-146.

The Clinical Study of Laparoscopic and Gastroscopic Cooperative Sugery for Gastric Stromal Tumor

GUO Shi-zhou
(Department of General Surgery, Liaoyang Central Hospital of China Medical University, Liaoyang 111000, China)

Objective To investigate the clinical value of laparoscopic and gastroscopic cooperative sugery (LGCS) for gastric stromal tumor. Methods From April 2011 to December 2012, 23patients with gastrointestinal stromal tumor of stomach were

treatment by LGCS. Results Operation was completed successfully in all 23 patient. No case of recurrence or metastasis was found during a follow-up period. Conclusion LGCS for gastric stromal tumor is a quick-located, operation time saving,noninvasive, fast recovery, safe and effective therapy.

Laparoscopy; Gastroscopy; Gastrointestinal stromal tumor

R735.2

B

1671-8194（2013）36-0004-02

*通讯作者：E-mail:shizhouguo@163.com