直肠粘膜紧缩术加PPH术结合中医治疗直肠前突10例

王 琼

云南省昆明市中医医院，云南 昆明 650011

直肠粘膜紧缩术加PPH术结合中医治疗直肠前突10例

王 琼

云南省昆明市中医医院，云南 昆明 650011

目的：探讨应用直肠粘膜紧缩术加直肠黏膜环切术 （PPH术）结合中医治疗直肠前突的疗效。方法：回顾性分析我科10例单纯直肠前突患者采用直肠粘膜紧缩术加PPH术结合中医治疗经过及术后疗效，解决直肠黏膜松弛，使直肠前突消失。结果：本组患者手术均顺利，术后无明显并发症，经过随访，9例患者临床症状完全消失，1例患者临床症状明显缓解。结论：对于单纯直肠前突，采用直肠粘膜紧缩术加PPH手术结合中医方法创伤小、操作简单、效果好，是值得进一步研究应用的术式。

直肠前突；直肠粘膜紧缩术；PPH术；中医辨证施治

直肠前突（rectocele，RC），即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出。多为患者阴道隔薄弱以至于直肠前壁在长期压力刺激下突入阴道内，祖国医学认为本病多由于排便习惯不良、临厕努挣、妇女产伤及老年身体机能渐衰等导致正常解剖结构改变，或气机阻滞、或气阴两虚、或阳虚寒凝，日久肠胃受损所致；为出口阻塞综合征之一，属中医文献中 “便秘”、“大便难”范畴。直肠前突是女性出口梗阻型便秘中最常见的原因，占排便困难病例的30%～60%［1］。我科自2010年7月以来诊断和筛选了患有单纯直肠前突的女性病人10例，应用直肠粘膜紧缩术及直肠粘膜环切术（PPH）结合中医辨证治疗，均疗效显著，现将治疗方法及体会报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组10例患者均为女性，年龄28～61岁，平均42岁，病程2～17年。10例病人肛门指诊时均可触及直肠前壁向前膨出，有明显的囊袋状薄弱区；术前排粪造影提示轻度直肠前突2例，中度直肠前突8例，以前均未行系统诊疗，自行口服通便药物，效果不佳。主要症状均有不同程度的排便困难、便不尽、单次排便时间长、有劲使不上、排便间隔时间长、下坠感明显，甚或伴有腹胀。

1.2 手术方法 术前一晚予患者口服番泻叶行肠道准备，患者取侧卧位，常规消毒后行骶管麻醉至肛门松弛、疼痛消失，碘伏消毒会阴部皮肤，铺无菌单，用0.1%新洁尔灭消毒肛管及直肠，为防止术后肛门狭窄，人工指力扩张肛门后将环形透明扩张器插入肛管内，用 “10”号丝线于会阴部皮肤缝合固定，取出内芯，依据排粪造影及指检判断直肠前突的深度和宽度，根据直肠前突的大小，在直肠前突粘膜部用2号丝线横行 “8”字 （下侧黏膜进针穿进黏膜下层，再从上侧黏膜出针，返折后从相邻下侧黏膜进针，纵向上端黏膜出针）间断缝合4～6针，使松弛的直肠前壁黏膜能够紧缩牵拉形成一横行带；或者用中血管弯钳钳夹直肠前壁松弛黏膜组织后纵行连续缝合至耻骨联合下端黏膜后上下两端打结紧缩松弛黏膜及黏膜下层，每处柱状缝合后间隔约1cm，以便能够加强直肠肌层之间的纵行折叠，来消除直肠阴道隔之间的薄弱区域。缝合的时侯必须保持松弛黏膜下部宽上部窄，才能够使被紧缩的黏膜组织呈塔形存在，以避免在直肠缝合黏膜的上端形成黏膜瓣。然后在齿线上约3.0～4.0cm处用7号丝线从6、12点位黏膜为起始点进针开始行环形荷包缝合，荷包缝线时沿顺时针方向行黏膜及黏膜下层缝合，注意必须将紧缩的直肠前壁粘膜带缝合在荷包内，荷包缝合完毕后将手指伸入直肠内指诊，以便感觉荷包缝合环是否有遗漏，确认无误后，将PPH吻合器旋至到最大限度，插入肛门内，使其头端伸长至荷包缝合线的上方，收紧荷包缝线并打结。用带线器将缝线从吻合器侧孔引出并将两条缝线的尾端打结以防止滑脱，适度牵拉将直肠粘膜及紧缩的黏膜带拉入吻合器套管腔内，此时应指诊检查阴道后壁有无异常，确认无误后，拉紧缝线，顺时针旋转吻合器使红色指针进入指示窗的指示带位置，打开保险钮，击发吻合器，维持击发状态60秒以防止出血。然后将吻合器调节螺母逆时针轻轻旋开，从直肠内移出，检查切除黏膜组织大小及完整度，此时吻合环在齿线上约1.5～2cm处，仔细检查吻合口处是否有出血，如有活动性出血予局部 “1”号丝线行 “8”字缝扎止血。进一步检查所有伤口无活动性出血后，手术满意后，取出环形透明扩张器，肛内内置消炎止痛栓，吻合口处予碘伏纱条放置以保护吻合口，于肛管内放置裹有排气管的锥形凡士林纱布卷，外置塔形纱布加压包扎固定。

1.3 围手术期处理 术后应常规使用抗生素3～7天。术后适当控制饮食摄入3日。术后第2天即可下床适当活动，指导患者多食高纤维食物，多饮水，养成良好的定时排便习惯，保持大便通畅，可酌情给予润肠通便药物以促进排便。通过中医的饮食养生理论进一步指导疾病治疗。肛门局部每日予本院特色中药制剂洗痔液 （主要药物组成为：苦参、黄柏、地肤子、蛇床子、冰片等）熏洗、坐浴，配以复方黄连膏 （主要药物组成为黄连等）、消炎止痛栓（主要药物组成为盐酸黄连素粉等）换药等以清热利湿生肌对症支持治疗。

1.4 中医辨证论治 术后根据患者症状体征进行中医辨证施治。4例患者证属脾虚气陷证，治宜补气润肠、健脾升阳，方用补中益气汤加味内服，处方为生黄芪、炒白术、人参、当归、陈皮、升麻、柴胡、肉桂、薏苡仁、炙甘草；重用黄芪补中益气，人参、炙草、白术补气健脾以增黄芪之功，当归、肉桂养血和营、温通助阳，陈皮、苡仁理气和胃，使补而不滞；柴胡、升麻升阳举陷，助君药升提下陷之中气。5例患者证属气机阻滞证，治宜顺气行滞通便，方用六磨汤加味内服，处方为槟榔、沉香、乌药、木香、大黄、枳壳、青皮、杏仁、香附、桔梗；方中槟榔下气导滞，能直达下焦而破坚，配以沉香、木香、乌药行气止痛，合香附、青皮疏肝理气之力，枳壳、大黄行气除满，杏仁下气润肠，配以桔梗提壶揭盖，开肺气以利大肠。1例患者证属气阴两虚证，治宜益气养阴通便，方用八珍汤加味内服，处方为人参、白术、白茯苓、当归、川芎、白芍、熟地、炙甘草、黄芪、山茱萸、肉苁蓉；重用人参甘温益气，健补脾胃，白术既补脾胃之气，又运脾燥湿，当归、熟地滋补营血，加之白芍养血敛阴，肉苁蓉、山茱萸补肾助阳、润肠通便，川芎活血行气、茯苓健脾利湿，两者共奏补而不滞之效，全方合用共助益气养阴通便。以上方药均为每日一剂，7日为一疗程，一般治疗3个疗程。

1.5 直肠前突疗效标准 参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》中提出的直肠前突疗效标准［2］。治愈：症状消失，肛门指诊直肠前壁无明显前突；好转：症状好转，直肠前突深度变小；无效：症状体征无变化或加重。

2 结果

本组10例患者手术过程均顺利，手术时间为30～60min，住院时间7～10天（平均8天），本组病例术后检查直肠粘膜松弛现象消失或明显减轻，手指按压直肠前壁，觉前壁较紧张，凹陷深度明显减轻，前突宽度变短［3］。全部手术均一次成功。12小时后换药见肛周无明显肿胀，无出血及异常分泌物流出。手术后排便阻塞感消失，排便通畅。1例患者有轻度肛门下坠感，未予特殊治疗，症状自行消失。术后第7天肛门指诊检查吻合口通畅、无狭窄。术后随访半年，9例患者便秘症状完全消失，1例患者症状明显好转，偶有排便困难、排便不尽感，饮食调节即可缓解。

3 讨论

人体气机之通达乃是大肠维持正常传导之根本，祖国医学认为与心、肝、肺、脾、三焦密切相关。本病多见于分娩后及中、老年妇女，引起本病的病因病机主要有四方面：①脾虚气陷：素体虚弱，中气不足，升举无力，导致津亏血弱，固摄失司，致便出不利。②气机阻滞：忧思过度，情志不舒，或久坐少动，气机难以条达，通降失常，引起魄门启闭失利，导致便出困难。③气阴两伤：劳倦内伤、久病孕产、年老体虚之人，气阴两亏，大肠传导无力、津枯失于润养则大肠干涩，导致便下困难。④阳虚寒凝：阳虚体弱，或年高体衰，阴寒内生，日久肠失温润致浊阴凝结，糟粕内停，不得下行，大便艰涩。

西医则认为直肠前壁主要由直肠阴道隔支撑，而该隔则主要由骨盆内筋膜组成，内有肛提肌的中线交叉纤维组织及会阴体。若直肠阴道隔松弛，则直肠前壁极易向前膨出，类似疝突出，保守治疗常难奏效，目前国内对本病主要采用手术治疗［4］。手术治疗的方式主要有经直肠闭式和开放式修补、经阴道和会阴修补等，但这些手术都或多或少的存在着一些不足之处。PPH手术是近年来提出的借助医疗器械治疗痔的一个新方法［5］，它的出现在肛肠外科的应用提供了一种更佳的手术方式［6］。直肠粘膜紧缩术加PPH治疗直肠前突直肠前突的机制在于通过将直肠前突部位松弛黏膜紧缩，人为调节切除组织前后大小，来切除松弛的直肠粘膜组织，以消除囊袋，从而达到可以悬吊、提拉前突的直肠黏膜，使修复后直肠前壁紧绷，恢复成为一个平行的界面，加上术后由于吻合口局部炎症反应及吻合钉所致的异物刺激，使吻合口周围的粘膜组织产生瘢痕，形成纤维化固定，增加了直肠前壁的张力，增加直肠的顺应性，使粪便能够正常通过直肠从肛门排出［7］。但消除直肠前突只是治标，只有配合中医药治疗，标本兼治才能使疾病痊愈。

并发症的预防：①术前准备要充分，尤其是清洁灌肠，以防止术后排便过早污染术口，出现感染。②手术麻醉效果必须理想，才能够使肛门直肠周围肌群松弛，手术视野暴露充分。③手术时人工指力扩肛应达六指，可有效预防术后疤痕形成所致肛门直肠狭窄。④直肠前壁松弛粘膜紧缩缝合及荷包缝合是操作的关键。直肠前壁松弛粘膜紧缩缝合时要注意跨度不要太大，组织间隙缝合要均匀。并且直肠前壁松弛粘膜紧缩缝合及荷包缝合两者缝合黏膜时要严格掌握进针深度，缝叠技术要熟练，缝针仅限直肠黏膜下层。此外荷包缝合一般应在齿线上方3－4cm左右为适合。⑤对于直肠前突的女性患者，进行直肠黏膜紧缩及荷包缝合直肠前壁时务必谨慎，缝合深度一定要掌握适宜，收紧荷包打结后击发吻合器前必须要用手指通过阴道检查阴道后壁，以避免切除肌层过厚或损伤阴道后壁导致直肠阴道瘘。⑥吻合完成后退出吻合器一定要仔细检查吻合口，确保吻合口引流通畅，无直肠狭窄，无错位吻合，无活动性出血。⑦术后适当控制饮食摄入，禁食辛辣刺激性食物，以免过早排便造成术口感染。⑧适当活动，以利分泌物引流通畅，鼓励患者多食蔬菜水果，保持大便通畅，以免排便困难术口张力过大导致出血。⑨因本手术为有菌沾染手术，手术为污染环境，配合输注抗生素预防术口感染，中医辨证论治中药内服调理，肛门局部每日予本院特色中药制剂洗痔液熏洗、坐浴，复方黄连膏、消炎止痛栓肛内塞药等对症支持治疗清热利湿生肌以促进术口愈合。⑩每天观察肛门是否有出血及其他异常分泌物流出。术后第7天行肛门指诊检查，检查吻合口通畅情况及直肠粘膜松弛缓解程度。

PPH术治疗作为近年来在临床上逐渐开展的一项新术式，配合直肠黏膜紧缩术及中医辨证施治在治疗直肠前突方面与传统的手术相比较存在着明显的优势：①能够完全治愈或显著改善患者术前临床症状；②施行手术的时间较短，患者心理负担有所缓解；③该术式创伤小、操作简单、方便［8－9］；需要住院休息的时间较短，患者在短期内即可恢复，不影响正常工作和生活；④手术后疼痛及首次排便时的肛门疼痛明显减轻，术后辅以中医治疗后肛门不适感轻微，术后继发性出血情况明显减少；⑤配合中医辨证施治后近期复发率低，且无肛门狭窄、精细控便功能障碍等并发症的发生。本组病例所有患者术后均未发生吻合口感染及肛门狭窄，无术后出血及直肠阴道瘘发生。初步证明直肠粘膜紧缩术加PPH配合中医治疗直肠前突是一种微创、安全、有效的方法，目前的近期疗效能够比较肯定，但由于开展时间较短，临床病例对照缺乏，仍然需要进一步的病例收集、临床研究和长期的观察随访，对于其他的远期并发症，以及术后是否复发等问题尚待进一步研究探讨［10］。

［1］义江，李柏年，叶辉，等.直肠前突并发直肠脱垂致便秘的临床研究［J］.中国肛肠病杂志，1996，16（5）：9.

［2］国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准中医肛肠科病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：136.

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［4］庄有信.改良直肠内闭式修补治疗直肠前突 ［J］.中国肛肠病杂志，2001，21（I）：17－18.

［5］梁德森，刘昶，潘尚哈等.吻合器直肠粘膜环形切除联合经直肠闭式修补术在直肠前突中的应用［J］.中华普通外科杂志，2004，19（9）：577－578.

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［8］姜金祥，高玲，左志贵.直肠吻合器在肛肠外科临床应用研究 ［J］.大肠肛门病外科杂志，2004，10（1）：48.

［9］朱伟强，吕冰香，祁娜，等.吻合器痔上黏膜环切术治疗重度混合痔87例临床观察［J］.当代医学，2009，15（36）：36.

［10］巩发才，金鹤.PPH治疗直肠前突30例［J］.中外健康文摘，2012，30：26.

Treatment of Rectocele w ith Rectal Mucosa Reefing？Surgery and PPH Operation Combined w ith Traditional Chinese Medical Science

Wang Qiong
Kunming Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650011，China

Ob jective：To explore the efficacy in the treatmentof rectocele with Rectal Mucosa Reefing and Rectal Mucosa resection（PPH operation）Combined with Traditional Chinese Medical Science.Methods：To solve the Rectalmucosal relaxation and rectocele through the retrospective analysis of10 cases of simple rectocele，which were treated with Rectal Mucosa Reefing surgery plus PPH treatment Combined with Traditional Chinese Medical Science.Results：The patients’operation has been smoothly applied，without obvious complications.After postoperative follow－up，the clinical symptoms of9 patients disappeared，the clinical symptoms of 1 patients were obviously relieved.Conclusion：For simple rectocele，Rectal Mucosa Reefing surgery plus PPH operation method which Combined with Traditional Chinese Medical Science isworthy of further study on Application with smallwound，simple operation and good effect.

rectocele，RectalMucosa Reefing surgery，PPH operation，Syndrome differentiation of traditional Chinesemedicine therapy

R574.63

A

1007－8517（2013）11－0017－03

2013.05.02）