布朗医生日记：马还是斑马

Sanford J.Brown

如果每次老年人告诉我他或她感到疲劳时我都能得到1美元，那我现在肯定都是高税级纳税人了 (译者注:医生挣得钱越多，交的税越多)。76岁的埃伦在年度体检中的主诉是乏力，于是我让她体检时除了做全血细胞计数和化学检测外，还做了促甲状腺激素检查。每项结果都正常。

1周后，埃伦来电话说症状加重了，每天低热、食欲减退、乏力且关节疼痛。我让埃伦来复诊，并针对这些主诉进行了各项检测:类风湿因子、抗核抗体(ANA)、红细胞沉降率、Lyme滴度、血和尿培养。

检查结果让我吃惊，红细胞沉降率90 mm/h、ANA阳性。于是我告诉她:“埃伦，你患某种结缔组织病，诊治此病超出我的专业范围，所以我需要打电话咨询风湿病专家。”我给她用了低剂量的强的松，并安排她做腹部CT以排除隐秘的恶性肿瘤的可能，并说我一会再跟她讨论她的病情。

风湿病专家杰克通过电话给了我一些意见，建议再做几项检查以排除Sjogren综合征 (Sjogren综合征又名干燥综合征，是一个侵犯外分泌腺为主的，以口、眼干燥为常见表现的一种系统性结缔组织病)及硬皮症，并建议做抗DNA-Ab和血清补体C3和C4以确定是否为在老年中并不多见的狼疮病。埃伦在等待做CT时出现了晕厥，急诊室血化验结果表明血小板为35×109/L。急诊科医生汤姆告诉我:“静脉补液后她好多了，是否还要做CT?”

我突然意识到埃伦血液中或许含有抗血小板抗体，她很可能是得了狼疮病。于是我说:“先不做了，给她口服60 mg强的松，送她回家吧。”

杰克建议在她的血小板上升、出血风险减少之前要持续服用高剂量的强的松。他说:“在未发生出血的情况下，若患者血小板不低于 (10～20) ×109/L，我们就不用太担心。”为了保险起见，杰克还建议将每天的强的松分3至4次服用。

过了几周，埃伦好多了。关节不疼了，发热减轻了，她的精神也慢慢地好起来了。2周后她的血小板升至65×109/L，第3周血小板升至正常范围，血沉降至5 mm/h。上次就诊时她非常高兴，说食欲好多了，体质量也增加了7磅，但稍后又说:“不过，布朗医生，我口腔里生了好几块疮，可疼了。”

我说: “让我看一下。”看到她的鹅口疮很严重，“埃伦，我们可以逐渐减少强的松的用量了。如果东西都不敢吃，好食欲又有什么用呢?”

后记:这篇日记分享了布朗医生为患者诊治的全过程。主诉疲劳引起了他的注意;体检项目结果正常不等于安然无恙了;症状加重后，做了相应的检查;告知患者自身专业限制，得到患者的信任和配合，真诚是策略也是品质;求助专家得到指点，诊治及时使患者获益;谦虚才能学到东西，从会诊中学到:用什么药，多大剂量，用药风险和判定标准。内涵源于教科书也源于经验，而经验更宝贵。诊治需要知识也需要灵感，即不固化而灵活;用心思考才能恰到好处，成长自己。依据症状和体征选择检查项目、依据临床表现判断是否要减小药物剂量;从话语中我们感受到了布朗医生对患者的体贴，诊治有知识技能的含量也有品格的含量。无疑，布朗是位合格的医生。