解聚复肾宁对糖尿病肾病患者结缔组织生长因子和血管紧张素Ⅱ的影响研究

焦颖华，邢 磊，田发明，崔立华，王志文，孙 尧，李向男

糖尿病肾病 (DN)是一类以进行性肾小球纤维化为特征的肾脏疾病。DN早期病理特征是肾小球肥大、基底膜增厚和系膜基质扩张，晚期则表现为肾小球硬化和间质纤维化，最终导致终末期肾病［1－2］。肾素 － 血管紧张素 － 醛固酮系统(RAS)激活可引起多种细胞因子合成和分泌增加，导致肾脏炎性细胞浸润和肾固有细胞增殖、细胞外基质 (ECM)积聚。前期动物实验表明，解聚复肾宁 (JJFSN)可降低糖尿病(DM)大鼠肾组织血管紧张素Ⅱ (AngⅡ)含量，抑制结缔组织生长因子 (CTGF)过度表达，延缓肾小球硬化的进程。本研究通过观察JJFSN对DN患者血清、尿液CTGF和AngⅡ的影响，探讨其临床意义及机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2011年2月—2013年2月在我院住院和门诊治疗的早期2型DN病例120例，按随机数字表法分为JJFSN组、厄贝沙坦组、JJFSN+厄贝沙坦组、对照组，每组各30例。四组患者在性别、年龄、病程、病情等方面比较差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。诊断标准:(1)DM诊断依照1999年WHO通过的2型糖尿病诊断标准［3］。(2)早期DN(即DNⅢ期)诊断标准参照Mogensen分期:3个月内2次查24 h尿微量清蛋白排泄率 (UAER)均在20～200 μg/min(30 ～300 mg/d)，血肌酐 (Scr) ＜133 μmol/L。(3)中医辨证标准:气阴两虚瘀毒证〔参照《中药新药临床研究指导原则》(消渴病)及2006年中华中医药学会内科分会消渴病专业委员会消渴肾病诊断标准［4－5］〕主症:倦怠乏力，口干咽燥，腰膝酸软。次症:多食易饥、尿频尿多、五心烦热、心悸失眠、视物模糊、面浮肢肿、肢体麻木或刺痛。舌脉:舌质暗红少津，苔薄或花剥，脉细数无力。主症中具备主症1项，同时兼有次症3项及以上，参考舌脉即可确诊。纳入标准:(1)符合早期DN诊断标准，中医辨证属气阴两虚瘀毒证者;(2)知情并同意参加研究。排除标准:(1)年龄在18岁以下或75岁以上，妊娠或哺乳妇女;(2)有严重心肝肾等并发症，或合并有其他严重原发性疾病、精神病患者;(3)近1个月内有糖尿病酮症、酮症酸中毒及感染者;(4)肿瘤、剧烈运动、近期使用肾毒药物引起蛋白尿者;(5)不能按规定用药、无法判断疗效或资料不全等影响连续及安全性判断者。

表1 4组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information among four groups

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗 (1)DM教育，适量运动，优质低蛋白饮食 (0.8～1 g/kg·d);(2)口服降糖药首选格列喹酮、瑞格列奈，效果欠佳则改用胰岛素治疗;(3)高血压患者不应用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)及血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类降压药，首选钙离子拮抗剂，控制血压在130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下;(4)暂禁用其他抗血小板、抗凝、扩血管制剂及中药等药物。

1.2.2 分组治疗 (1)JJFSN组:基础治疗加用JJFSN(黄芪、生地黄、黄连、黄芩、丹参、葛根等12味中药组成)每日1剂，水煎，分2次口服。(2)厄贝沙坦组:基础治疗加用厄贝沙坦片150 mg/次，1次/d。(3)JJFSN+厄贝沙坦组:基础治疗加用JJFSN每日1剂，水煎，分2次口服，厄贝沙坦片150 mg/次，1次/d。 (4)对照组:基础治疗。疗程均为12周。

1.3 观察指标 分别检测治疗前与治疗后空腹血糖 (FPG)、UAER、Scr、糖化血红蛋白 (HbA1c)等指标，应用ELISA法检测患者治疗前与治疗后血清、尿液中CTGF和AngⅡ的含量。为了消除尿液稀释或浓缩等对结果的影响，尿CTGF含量及尿AngⅡ含量分别以其与尿肌酐 (Cr)的比值表示。

1.4 疗效评定标准 参照2007年中华中医药学会肾病分会《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》［6］。显效:临床症状消失，尿清蛋白排泄率降至正常或下降1/2以上，血糖、HbA1c下降1/3或恢复正常，24 h尿蛋白定量下降1/2以上;肾功能正常。有效:临床症状较治疗前好转，尿清蛋白排泄率、血糖、HbA1c有所下降，但不足显效标准，24 h尿蛋白定量较治疗前下降不到1/2;肾功能指标正常。无效:临床症状未改善或恶化，实验室指标无变化或升高。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以 (±s)表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用q检验;计数资料以频数及百分数表示，组间比较采用χ2检验;相关分析采用Pearson相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 治疗12周后，对照组总有效率为30.00%，JJFSN组总有效率为83.33%，厄贝沙坦组总有效率为73.33%，JJFSN+厄贝沙坦组总有效率为96.67%，差异有统计学意义 (χ2=36.262，P＜0.01)。JJFSN组、厄贝沙坦组、JJFSN+厄贝沙坦组总有效率高于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.01)，JJFSN组与厄贝沙坦组、JJFSN+厄贝沙坦组比较差异均无统计学意义 (P＞0.05)，JJFSN+厄贝沙坦组与厄贝沙坦组比较差异有统计学意义 (P＜0.01，见表2)。

2.2 各组检测指标比较 治疗前，4组患者FPG、UAER、Scr、HbA1c差异均无统计学意义 (P＞0.05)。治疗后，JJFSN组、厄贝沙坦组、JJFSN+厄贝沙坦组与对照组比较，FPG、UAER、Scr、HbA1c差异有统计学意义 (P＜0.05)。JJFSN+厄贝沙坦组与JJFSN组、厄贝沙坦组比较，FPG、UAER、Scr、HbA1c差异有统计学意义 (P＜0.05)，JJFSN组FPG、UAER、Scr、HbA1c与厄贝沙坦组比较差异无统计学意义 (P＞0.05，见表3)。

2.3 各组血清、尿液CTGF和AngⅡ含量比较 治疗前，4组患者血清、尿液CTGF和AngⅡ含量差异均无统计学意义 (P＞0.05)。治疗12周后，JJFSN组、厄贝沙坦组、JJFSN+厄贝沙坦组与对照组比较，血清和尿液CTGF、AngⅡ含量差异有统计学意义 (P＜0.05)。治疗后血清CTGF厄贝沙坦组与JJFSN组、JJFSN+厄贝沙坦组比较差异均无统计学意义 (P＞0.05)，JJFSN+厄贝沙坦组较JJFSN组差异有统计学意义 (P＜0.05)。治疗后尿液 CTGF比较，JJFSN+厄贝沙坦组较JJFSN组、厄贝沙坦组差异有统计学意义 (P＜0.05)，JJFSN组与厄贝沙坦组差异无统计学意义 (P＞0.05)。治疗后血清和尿液AngⅡ，厄贝沙坦组、JJFSN+厄贝沙坦组均较JJFSN组差异有统计学意义 (P＜0.05)，厄贝沙坦组与JJFSN+厄贝沙坦组差异无统计学意义 (P＞0.05，见表4)。

表2 4组患者治疗前后临床疗效比较Table 2 Comparison of clinical curative effect among four groups before and after the treatment

表3 4组患者治疗前后各项观察指标比较 (±s)Table 3 Comparison of observation indexes among the four groups before and after the treatment

表3 4组患者治疗前后各项观察指标比较 (±s)Table 3 Comparison of observation indexes among the four groups before and after the treatment

注:△与对照组比较P＜0.05，▲与厄贝沙坦组比较P＜0.05，*与JJFSN+厄贝沙坦组比较P＜0.05;FPG=空腹血糖，UAER=24 h尿微量清蛋白排泄率，Scr=血肌酐，HbA1c=糖化血红蛋白

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表4 4组患者治疗前后各项观察指标比较 (±s)Table 4 Comparison of observation indexes among the four groups before and after the treatment

表4 4组患者治疗前后各项观察指标比较 (±s)Table 4 Comparison of observation indexes among the four groups before and after the treatment

注:△与对照组比较P＜0.05，▲与厄贝沙坦组比较P＜0.05，*与JJFSN+厄贝沙坦组比较P＜0.05;CTGF=结缔组织生长因子，AngⅡ=血管紧张素Ⅱ，Cr=尿肌酐

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2.4 血清CTGF、尿液CTGF与UAER之间的相关分析 血清CTGF与UAER呈正相关 (r=0.256，P＜0.01);尿液CTGF与UAER呈正相关 (r=0.247，P＜0.01)。

3 讨论

DN早期病理特征是肾小球肥大、基底膜增厚和系膜基质扩张，晚期表现为肾小球硬化和肾间质纤维化，而ECM进行性积聚是其共同的病理基础。ECM在肾脏过度蓄积是其合成与降解失调所致，细胞因子在其中起关键作用。CTGF作为转化生长因子－β1(TGF－β1)致纤维化作用的下游效应因子，通过与诸多生长因子信号通路相交联在DN发病中发挥重要作用［7］。实验发现，DN小鼠早期血、尿和肾组织中CTGF水平均增加，且尿中CTGF浓度与UAER呈正相关［8］。DN患者尿和血清CTGF浓度与DN的严重程度呈正相关，和肾小球滤过率呈负相关［9］。本研究结果提示DN患者血清、尿液CTGF含量与UAER呈正相关，与既往研究基本相符［10］。Nguyen等［11］研究显示血浆CTGF是1型DN患者发生终末期肾病和死亡的独立预测因素。因此血或尿中CTGF含量被认为是DN的预测因子，特异性阻断CTGF的表达与合成将为临床防治DN提供新的治疗途径，从而延缓DN病程进展［12］。本试验结果显示，JJFSN治疗后，血清和尿液中CTGF含量均显著降低，UAER降低，提示JJFSN可能通过特异性阻断CTGF表达与合成，有效延缓DN的病程进展。

研究证实，肾脏局部RAS激活在DN发生发展中起关键作用，RAS激活可能是DN发病机制中诸多因素的“上游事件”［13－14］。AngⅡ是RAS的主要效应因子，在DN发生发展的许多方面起作用。AngⅡ作用于出球小动脉，使肾细胞肥大，ECM合成增加，从而导致肾小球内压力增加，造成肾小球内高压力、高滤过、高灌注，其还与DN发病中致纤维化细胞因子的产生、氧化应激、蛋白激酶C信号途径活化等紧密相关［15］。AngⅡ可造成ECM大量生成和积聚，并作为促生长因子而刺激多种致纤维化细胞因子的产生，加速肾小球硬化发展。本试验结果显示，JJFSN治疗后血清和尿液AngⅡ含量均显著降低，提示JJFSN可能通过降低AngⅡ的活性，阻断RAS系统，发挥延缓DN病程进展的作用。

JJFSN由黄芪、生地黄、黄连、黄芩、丹参、葛根等12味中药组成。方中以黄芪益气健脾;生地黄滋阴补肾;黄连、黄芩清热解毒;丹参、葛根等活血通络化浊;全方具有益气养阴、化瘀化浊解毒功效。本试验结果显示，JJFSN组治疗后，血糖、UAER、Scr、HbA1c等指标均明显降低，JJFSN+厄贝沙坦组降低最明显。提示JJFSN可改善糖代谢和肾功能，降低蛋白尿，对DN疗效确切，可延缓病情进展，提高患者的生活质量，值得临床推广使用。JJFSN和厄贝沙坦联合治疗明显优于两类药物单独应用。JJFSN治疗后，血清、尿液CTGF和AngⅡ的含量降低，提示JJFSN具有降低血清、尿液CTGF和AngⅡ含量的作用。JJFSN可能是通过降低AngⅡ活性，阻断RAS系统，从而改善肾脏高灌注、高压力和高滤过的病理生理过程;同时通过特异性阻断CTGF的表达与合成，在一定程度上阻止肾脏细胞增殖转化、ECM沉积以及肾小球纤维化等发生，最终起到保护或延缓肾功能恶化的作用，其具体作用机制有待于进一步研究。

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