急性暴发性病毒性心肌炎二例诊治教训与经验

孟祥飞，徐吉荣，吴晶晶，何振山，刘 峰，王炳银

暴发性心肌炎 (fulminant myocarditis，FM)指由于局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤维水肿、变性、坏死。在发病24 h内病情急剧进展恶化、出现心源性休克、急性左心衰竭 (肺水肿)、急性充血性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯综合征，若不及时合理救治急性期病死率可达 10% ～20%［1－2］。近年来有关FM报道逐渐增多，早期诊断及时合理救治是FM抢救成功的关键，极具挑战性。近年的进展涉及适时选用机械辅助支持和肾上腺皮质激素治疗［3－4］。现将我们最近救治2例FM的教训和体会与大家分享，供同行参考。

1 病例简介

病例1:患者，女，29岁，因“发热胸闷气促，伴有头晕不适3 d”，于2012－08－11经急诊入我科。患者入院前两天于门诊考虑“上呼吸道感染”给予抗病毒及对症输液治疗。入院当日上午08∶30左右患者在输液室开始输液，12∶00许出现胸闷气促不适加重 (3 h余共输注液体500 ml左右)。当时测量血压85/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心电图检查提示I、avL导联Q波形成，I、avL导联、V2－V4导联ST段弓背向下抬高0.1～0.5 mV。即刻收住我院冠心病监护病房 (CCU)，既往无重要疾病史。入院查体:血压79/42 mm Hg，脉搏120次/min，神志清楚，呼吸急促，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。叩诊心浊音界扩大，心率120次/min，心律齐，心音低，未闻及明显杂音，双下肢无明显水肿。急查肌钙蛋白I，11.10 μg/L(参考值＜0.16 μg/L);B型脑钠肽前体，21 492 ng/L(参考值0～125 ng/L);入院诊断: (1)急性重症心肌炎、心源性休克;(2)低钾血症、低钠血症; (3)急性上呼吸道感染。

诊治经过:患者入院后给予抗病毒、补钾、补钠，多巴胺静脉泵入将血压维持在95/65 mm Hg左右;同时给予甲强龙80 mg静脉推注。16∶30左右患者小便时出现一过性意识模糊，并有烦躁不安，血压降至75/45 mm Hg。17∶20出现室性心动过速，给予200 J同步电复律，可达龙150 mg静脉推注，后以2 mg/min持续泵入。17∶45出现室颤，胸外按压，电除颤重复两次，不能恢复窦律，经抢救无效，患者临床死亡。死亡后尸检显示:双侧胸腔内少量积液;心包腔内黄色积液60 ml，并有絮状物。(1)心脏:心脏体积较大质软，重334 g(参考值240～260 g)，心外膜见散在出血点，心内膜及心肌纤维间大量炎性细胞浸润 (以淋巴细胞/单核细胞为主)，炎症呈弥漫性分布，心肌细胞变性，局灶性溶解 (见图1)。 (2)肺:右肺612 g，左肺585 g，质软，切面未见液体溢出，肺泡扩张，肺泡腔内充填水肿液，肺泡间隔变窄，间质血管淤血。(3)脑:全脑重1 255 g，表面淤血，未见出血及坏死灶;基质水肿，脑神经细胞变性，间质血管淤血。病理诊断:心肌炎(病毒性)，心包积液;肺淤血，肺水肿;脑水肿。

病例2:患者，女，22岁，因“发热2 d，胸闷心慌1 d”于2013－04－06经急诊入我科。患者入院前两天受凉后出现发热，体温38.4℃，伴有乏力、纳差，无畏寒寒战。当地诊所给予“泰诺抗病毒颗粒”口服后体温下降，入院当日晨起后开始出现心慌、胸闷、气短、呼吸费力，活动后尤为明显，深呼吸后感轻微胸痛，当晚至我院急诊测血压85/55 mm Hg，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，加速性心室自主节律，QRS波电交替，心室率116次/min(见图2a)。血肌酸激酶同工酶 (CK－MB)161 U/L(参考值0.0～16.0 U/L)，肌钙蛋白 I＞32.00 μg/L，血常规、电解质正常。病程中患者无咳嗽咳痰，无咽痛，无肌肉关节酸痛，无腹痛腹泻，无黑蒙晕厥。既往身体健康，无类似发作病史。入院查体:体温36.5℃，脉搏 116次/min，呼吸 18次/min，血压 100/64 mm Hg，神志清，发育正常，营养中等，全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，全身浅表淋巴结未触及，双侧扁桃体I度肿大，咽部轻度充血。颈软，双侧颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线，心率:116次/min，律齐，可及第三心音奔马律，心音低顿，各瓣膜听诊区未及杂音，未及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。入院诊断:急性重症病毒性心肌炎，心律失常:Ⅲ度房室传导阻滞，加速性室性自主节律，QRS波电交替，心功能Ⅲ级;上呼吸道感染。

诊治经过:入院后给予特级护理，吸氧，心电监护， “果糖二磷酸钠、辅酶Q10、曲美他嗪”营养心肌、“利巴韦林”抗病毒、大剂量“维生素C”清除氧自由基、 “甲强龙”80 mg，2次/d静脉滴注及对症支持治疗。心电监护提示间歇性出现Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，加速性室性自主节律，QRS波电交替，除avR导联外其余导联均出现ST段弓背向上抬高，T波倒置，胸前V1～V6导联QRS波呈rS型 (见图2b)。入院后33 h患者出现意识丧失、抽搐，心电监护示Ⅲ度房室传导阻滞，心室停搏，持续15 s后自动恢复窦性心律，意识转清，血压85/68 mm Hg，心率98次/min。尿量进行性减少，血肌酐107.1 μmol/L(参考值62.0 ～106.0 μmol/L)、血谷氨酸氨基转移酶154.02 U/L(参考值9～52 U/L)，心脏超声:左房内径 (LA)22 mm，左室舒张末期内径 (LVd)40 mm，右室内径 (RV)19mm，射血分数 (EF)31%，室壁运动减弱，左心室收缩功能减低 (见图3a)。即植入临时起搏器和主动脉内气囊反搏 (IABP)辅助循环。24 h后，心肌酶CK－MB逐渐下降至25 U/L(参考值 0.0～16.0 U/L)，脑钠肽(BNP) 10 191 ng/L(参考值 0～125 ng/L)，心电图提示窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞，全导联QRS波低电压，ST段逐渐回落，T波倒置 (见图2c)。血压逐渐升高至100/60 mm Hg，超声检查提示胸腔、腹腔大量积液。术后第3天，患者心功能改善，循环稳定，血氧饱和度100%，停用“甲强龙”、清蛋白、免疫球蛋白，拔除临时起搏器导管及IABP导管，术后第5天转出ICU，胸闷、气促情况逐渐好转，术后第8天复查血常规、C反应蛋白(CRP)恢复正常，心脏超声:LA 22 mm，LVd 40 mm，RV 19 mm，EF 60%(见图3b)。心电图:窦性心律，全导联低电压，胸前导联T波倒置，R波逐渐增高 (见图2d)。术后第25天患者病情进一步好转，无胸闷、心悸、气促，无咳嗽、咳痰，血压110/75 mm Hg，心率80次/min，律齐，心音正常，未闻及奔马律及心脏杂音，两肺呼吸音清，未闻及啰音，肝脾未及，下肢无水肿。复查肝肾功能、心肌酶均恢复正常，肌钙蛋白 I 0.25 μg/L，BNP 4 255 ng/L，复查胸片、心脏超声正常，心电图:窦性心律，全导联低电压，胸前导联 T波倒置 (见图2e)。住院30 d，好转出院，出院后20 d门诊随访，40 d后电话随访，患者情况良好。

2 讨论

2.1 FM诊断与死亡率 Lieberman等［5］根据心肌组织学改变和临床表现，将心肌炎分为暴发型、急性型、慢性活动型和慢性持续型4种类型。其中FM基本特点包括:(1)起病均为非特异性流感样症状;(2)病情迅速恶化，短时间内出现严重的血流动力学改变，临床表现为重度心功能不全和 (或)心源性休克等;(3)心肌活检示广泛的急性炎性细胞浸润和多发的心肌坏死灶;(4)1个月内完全恢复正常或死亡;(5)免疫抑制治疗只能减轻症状不能改变病程。本报告2例患者基本符合这些特点，均很快发生心源性休克和恶性心律失常，一旦救治成功则很快完全恢复，远期预后良好。病例1获得心脏病理解剖和病理组织学检查证实。目前有关FM的大规模临床试验尚很少，一些观察提示FM较常见，日本Saji等［6］2012年一组研究报告FM发病率为37.9% (64/169)，大部分均由病毒引起。FM的死亡率观察报告差别较大，上海一组报告为5%［4］，日本资料显示为 48.4% (31/64)［6］。FM 常以心外症状为首发表现，发展迅速，短时间内发展至重度心功能不全/心源性休克，尽早确诊、及时妥善治疗至关重要。

图1 心肌病理切片镜检Figure 1 Myocardium pathological sections microscopic examination

图2 心电图Figure 2 Electrocardiogram

图3 超声心动图Figure 3 Echocardiogram

2.2 IABP应用 在FM心源性休克阶段，器械辅助支持治疗包括IABP、经皮心肺支持系统 (PCPS)、体外膜肺氧和(ECMO)和心室辅助装置 (VAD)等。IABP临床最为常用，可提高冠状动脉血流量，使损伤濒临坏死的心肌得以修整时间渡过危急期，从而改善心功能，使休克得以逆转，其疗效获得肯定。本病例1由于病情恶化急速，加之我们犹疑，未能及时果断使用IABP，患者最终室颤死亡，留下缺憾。而在病例2，我们及时使用IABP加临时起搏，使患者心功能不全和心源性休克及时纠正，损伤心肌获得喘息/修整机会，危机很快缓解，患者终于完全康复出院。国内外临床使用器械辅助支持治疗FM已趋常规化，2004年美国心脏病学学院/美国心脏学会 (AHA/ACC)将IABP推荐为急性心肌梗死 (AMI)并发心源性休克患者的I类适应证。日本Saji等［6］报告救治存活者几乎全都应用了器械辅助支持治疗。故我们认为急性重症心肌炎患者一旦出现心功能不全和 (或)心源性休克征象时应及时应用器械辅助支持治疗，对患者救治意义重大。

2.3 FM糖皮质激素应用 目前临床上对糖皮质激素在心肌炎中应用尚存有争议:糖皮质激素会抑制干扰素的合成，促进病毒复制、繁殖;而另一方面，激素可抑制抗原抗体反应，减少毒素作用，增加心肌细胞溶酶体膜稳定性，减少心肌局灶渗出，改善传导，改善心室功能。目前认为病毒性心肌炎对心肌损害的机制主要为:病毒直接侵犯心肌和自身免疫反应或变态反应。在心肌炎急性期，由病毒直接侵犯心肌占主要作用。大量心肌细胞在病毒的直接侵犯下坏死、凋亡，间质水肿，大量炎性细胞浸润。笔者体会，对于FM患者在急性期尽早使用糖皮质激素可起到保护心肌，减轻心肌损伤，改善心脏传导作用。本文2例，我们均较及时应用了糖皮质激素。例2应用糖皮质激素加IABP后心功能改善，血压稳定，心脏传导改善，继而逐步康复。近年的趋势是多数学者和临床工作者认为FM早期应该应用糖皮质激素。如上海中山医院Wang等［4］报告40例FM患者90%应用了糖皮质激素;日本Saji等［6］报告所有患者均应用了。2013年的动物研究提示应尽早应用糖皮质激素治疗病毒性FM，改善心功能，提高存活率，其机制与直接作用于心肌细胞有关［3］。综上所述，我们认为应该强调FM患者在急性期尽早使用糖皮质激素，同时尽早应用器械辅助支持治疗。

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