小议 “太阳柴胡证”

彭 勇

广西中医药大学，广西 南宁 530001

小议 “太阳柴胡证”

彭 勇

广西中医药大学，广西 南宁 530001

从气化角度就 《伤寒论》第251条中所提出的 “太阳柴胡证”作相关阐释，认为太阳病中是可有柴胡证出现的。

伤寒论；气化；太阳柴胡证

小柴胡汤一方，大多认为其为少阳病主方，故阐述太阳病篇中小柴胡汤诸多条文时亦多从少阳切入进行探讨。但细观 《伤寒论》全书，其于第251条中曾有如下记载：“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证……”，此处明确提出“太阳柴胡证”这一概念，必定有其深刻的含义。若从其笔法分析，太阳为病名，而柴胡为汤名，如若两者是并列关系当是如下两种叙述法：一即为太阳少阳证，二为某某（药名，如桂枝等）柴胡证。第一种叙述手法在 《伤寒论》中即可见，例如 《伤寒论》第五条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”。第二种叙述手法即某某 （药名，如桂枝等）柴胡证，虽未明见于 《伤寒论》中，但其有一定的合理性。查 《伤寒论》一书，以某某 （药名或汤名）证命名的主要为桂枝证和柴胡汤证，余者未见有录。桂枝证的叙述，见于 《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之……”及第166条：“病如桂枝证，头不痛，项不强，……”等处。柴胡证则见于101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是……”等处。因此桂枝柴胡证叙述法是有其合理性存在的，因此医圣仲景用了太阳柴胡证这一叙述手法，而未用上述两种叙述法，必定有其内在含义。因此，就此处而言，笔者认为不应当是一个并列关系，而是一个从属关系，即柴胡证从属于太阳，亦即太阳病中的柴胡证意思。徐兴国［1］、姚廷周［2］等从不同角度做了相关论述，笔者试从气化角度对此问题做一阐述。

《素问.六微旨大论》言：“言天者求之本，言地者求之位，言人者求之气交。”故 《素问·宝明全形论》说：“人以天地之气生，四时之法成……天地合气，命之曰人”。天气下降，地气上承，天地气交而化生万物，人居天地气交之中而生存。因此，从天地角度而言，气化对人身之生成起着决定性的作用。那么，从人自身而言，气化又有着什么样的作用呢？ 《灵枢·经脉》说： “人始生，先成精……”。《灵枢·决气》说：“两神相搏，合而成形，常先身生是谓精”。《灵枢·本神》说：“故生之来谓之精。”因此，《素问·金匮真言论》说：“夫精者，身之本也。”然从 “常先身生”的 “精”到成形之 “身”是一个怎样的过程呢？《素问·阴阳应象大论》中有如是记载： “精化为气”，“气生形”。足见，在 “精”到 “形”之间靠的即是气化作为一个中间环节，有着极其重要的作用。《素问·金匮真言论》中记载：“东方青色，……藏精于肝……。南方赤色，……藏精于心……。中央黄色，……藏精于脾……。西方白色，……藏精于肺……。北方黑色，……藏精于肾……。”当人身成形之后，精即入藏于五脏六腑之中，而统于肾，即 《素问·上古天真论》所言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”因此，五脏六腑皆参与了 “以精化气、以气生形”的气化过程，而此一过程则总统于肾，清末医家郑钦安即言人之气化总统于少阴。

《素问·灵兰秘典论》中说：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。这里提示三焦与整个人体的水液运化有着很重要的关联，从经络配属角度而言，三焦配属手少阳经。从气化的角度而言，则少阳本气为相火，即 《素问·天元纪大论》中所言：“少阳之上，相火主之。”又 《素问·六微旨大论》中记载：“相火之下，水气承之；水位之下，土气承之；土位之下，风气承之；风位之下，金气承之；金位之下，火气承之；君火之下，阴精承之。”此一段即为叙述六气之间的承制关系，其中相火游行于少阳之上，下以水气承之，水火相掣肘，方能 “承乃制，制则生化”，而不至“亢则害，害乃败乱”。再联系三焦之生理，即可明了如此配属之意义所在。从生理上讲三焦主水道而关系着人体水液的代谢过程，但水道若要运行不滞还需相火的蒸腾作用。因此，“相火之下，水气承之”的配属其意义有二：一则相火可为三焦水道之动力，二则水气也可防相火之妄动。足见无论从脏腑经络等生理角度而言，还是从气化角度而言，少阳都与水有着密切的关联。

从上文已得知少阳气化与人体水液运化有着密切的关联。然而在六经的气化功用及相关的脏腑经络功能当中，与水有着密切关系的除了少阳之外，还有太阳。从脏腑经络功能而言，《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”《灵枢·经水》说：“足太阳外合于清水，内属于膀胱，而通水道焉。”“手太阳外合于淮水，内属于小肠，而水道出焉。”从气化角度而言，《素问·天元纪大论》说： “太阳之上，寒气主之。”又《素问·六微旨大论》说：“太阳之上，寒气治之。”《素问·阴阳应象大论》等篇章中皆载： “北方生寒，寒生水……。”因此，后世医家多以太阳寒水称之。从上述经典中的引述即可知：从脏腑经络等生理角度而言，太阳膀胱小肠同主水道之功用，共同影响着人体水液的代谢功能；从气化角度，太阳亦与水有着密切的关联。然从气化角度而言，气化则根于少阴而起始于太阳。气化根起于少阴，前面已有相关论述，即不再做赘述。对于气化起始于太阳一点，《素问·灵兰秘典论》中 “膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉”即是明证。清末医家郑钦安先生亦有言：“（太阳）如天之日也，太阳从水中而出，子时一阳发动，真机运行，自下而上，自内而外，散水精之气于周身，无时无刻无息不运行也。故 《经》云：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。气化二字乃 《伤寒》书

一部的真机。要知其行于外，从皮肤毛窍而出水气。气行于内，从溺管而出水气。外出者，轻清之气，如天之雾露也。内出者，重浊之气，如沟渠之流水也。”［3］足可见，太阳在气化中的有着举足轻重的作用，并且总司着人体津液的气化。

再看柴胡汤与津液之关系，在 《伤寒论》中亦有条文提及。如论中第230条： “阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解”。陈修园即以此条乃悟小柴胡与通调津液之关系，在 《医学实在易·咳嗽续论》中说：“又有柴胡加减法，通调津液治优优。”［4］足见，小柴胡汤在通调津液方面有着重要作用。

我们参考 《素问·经脉别论》中所述： “饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，《揆度》以为常也。”此一段即论述了 “水道”在人体津液之运行方面的作用：即作为联通津液运行过程中上中下的一个关键环节。一旦 “水道”出现郁滞，即可导致津液代谢失常，而产生相应病变。前文已引述经典中与水道相关的脏腑经络，已知其与少阳三焦及太阳膀胱小肠等都有着直接的关系。因此，“水道”出现郁滞与少阳及太阳出现病变有着直接的联系。

当水道气化失常，可致津液上无法归于肺，下无法输于膀胱，从而导致津液运行失常而出现病变。津液之上达需靠脾气的上输作用，津液之下达则靠肺气的肃降作用，而联系此一上输下达过程的则是水道，即在肺脾胃之间的津液运行乃是由水道联系起来的。观230条中服小柴胡汤后 “上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解”，可知此病因乃是津液下达有乖。观此条文中所示之病证，并无肺气之肃降功能失常症状，因此其病机即在联系肺胃之间的水道功用失常，致水滞上源。因此，96条中的或然证中 “小便不利、咳”等证，即是由于水道功用失常而水滞上源所致，而非肺之本身病变或者肾膀胱之病变所致。水道功用失常，故津液不得下达于胃，是以饮无法纳入胃中。“胃喜湿恶燥”，当津液不得下达于胃时，则胃易燥，并无法保持其湿润状态，因而胃气不和，阳明之气肃降失常，致胁下硬满，不大便而呕。因此，此条文即在指示小柴胡汤之功用乃恢复水道之气化，而致水道通调，故而上输于肺缘肺之外合皮毛而出，下输于膀胱，借膀胱之气化外输于太阳之表，故 “戢然汗出而解”。

前文已述 “水道”与少阳三焦及太阳膀胱小肠等都有着直接的关系。因此，上文已论述小柴胡汤在恢复水道之气化功能，又因水道主于太阳与少阳，因此其即可能是调节少阳之气化，亦可能是调节太阳之气化。在 《伤寒论》原文中亦有太阳病不经任何治疗，而出现柴胡证的条文。譬如104条 “伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日所发潮热，已而微利，此本柴胡证……”。又如149条 “伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具……”。即使在少阳病篇266条中其治疗之法亦只是用 “与柴胡汤”的表述手法，而非像“桂枝汤主之”等一样的 “柴胡汤主之”的表述手法。因此，太阳病中是可有柴胡证出现的。正如民国医家陈伯坛言：“又以柴胡证为借口，谓中下篇太阳本证未及什七，何所见而即汇少阳证。不知原文明曰太阳柴胡证，未有曰少阳柴胡证。……举凡涉于柴胡之字之义，割入少阳，其谬三。”［5］

［1］徐兴国.试论太阳柴胡证［J］.四川中医，1989，（5）：4－5.

［2］姚廷周.论小柴胡汤为太阳病之主方［J］.国医论坛，1994，（3）：5－6.

［3］郑寿全.医法圆通［M］.太原：山西科学技术出版社，2006：242－243.

［4］陈修园.陈修园医学全书 ［M］.北京：中国中医药出版社，1999：569.

［5］陈伯坛.陈伯坛医书合集 ［M］.天津：天津科学技术出版社，2009：69.

R222.2

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1007－8517（2013）09－0000－00

2013.03.28）

指导老师：刘力红。