人工股骨头置换术在高龄老人股骨转子间骨折的应用体会

华敏良姚练波曹燕明

（1 广州钢铁企业集团医院，广东 广州 510380；2 广州医学院附属第二医院，广东 广州 510260）

人工股骨头置换术在高龄老人股骨转子间骨折的应用体会

华敏良1姚练波1曹燕明2

（1 广州钢铁企业集团医院，广东 广州 510380；2 广州医学院附属第二医院，广东 广州 510260）

目的 探讨人工股骨头置换术在高龄股骨转子间骨折治疗的应用。方法 对本院2008年1月至2012年6月收治的23例高龄患者股骨转子间骨折的治疗进行回顾性分析，采用标准骨水泥型双动人工股骨头置换术治疗，手术采用后外侧入路。术后进行3个月以上的随访。结果 23例术后5～10d下地功能锻炼。于术后3～10周顺利出院。结论 人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折疗效满意。

股骨头置换术；高龄老人；股骨转子骨折

随着老龄化社会的到来，股骨转子间骨折发病率明显增加，早期手术治疗已被人们广泛接受。对不稳定骨折伴老年慢性疾患的高龄患者，为了使其更好地恢复到伤前的肢体功能状态，避免因长期卧床及制动带来的各种并发症，也避免因不稳定型骨折和骨质疏松所导致的内固定失败，我科采用双动人工股骨头置换治疗23例高龄股骨转子间骨折，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2012年6月在本院治疗的股骨转子间骨折高龄患者23例，均为意外滑倒受伤，经X线摄片诊断明确。其中男6例，女17例，年龄75～93岁，中位年龄82岁;受伤至手术时间为3～10d，平均5d。骨折按Evan分类：Ⅱ型2例，Ⅲa型10例，Ⅲb型7例，Ⅳ型4例。23例患者均并有各种不同程度的内科疾患，其中高血压病10例，糖尿病8例，冠心病6例，慢性支气管炎6例，脑血管病后遗症2例，合并2种或2种以上内科疾病18例。伤前大部分都能生活自理或部分自理。术前摄标准骨盆X线平片，根据健肢股骨头颈部松质骨的骨小梁情况，进行Singh指数测定。所有病例均存在较明显的骨质疏松，Singh指数Ⅲ度11例，Ⅱ度12例。

1.2 治疗方法

①术前准备：入院后应完善各项检查，评价心肺脑主要器官功能，对原有疾病进行积极有效的治疗，了解患者伤前的身体活动状况。积极与家属沟通，认真介绍关节置换后可能的治疗效果，以取得患方对手术方式最大的支持。由于高龄患者器官功能的减退和原有疾病的影响，评估器官功能时不能要求最好，应认识到术前卧床时间越长相关的并发症越可能出现。我们要求将高血压病患者的舒张压控制在90mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）左右；糖尿病患者的空腹血糖控制在11mmol/L以下，经术前讨论、评估无绝对手术禁忌证，即安排手术。②手术方法：23例均选用标准骨水泥型双动人工股骨头行人工股骨头置换术（3例使用加长柄）。采用硬膜外阻滞并静脉复合麻醉。取健侧卧位，髋关节后外侧入路，在后方切开关节囊后，显露骨折端，距小转子1.5～2.0cm处截骨，完整取出股骨头，使用第三代骨水泥技术，插入假体柄时，注意保持前倾角10°～15°。术中注意，将大块的股骨距用钢丝结扎固定，转子部结构破坏严重，应将碎骨块依附于用骨水泥塑性的股骨矩上，使转子部皮质保持连续，大转子部结构破坏严重，选用加长柄。放置引流管，缝合伤口，完成手术。③术后处理：患肢皮套牵引稍外展中立位，漆下垫薄软枕。常规预防使用抗生素，抗血栓治疗，术后2～3d拔除引流管。术后第1天行股四头肌功能锻炼、CPM治疗，逐渐过渡到床边关节功能锻炼，视情况于术后5～10d下床，在助行器保护下行部分负重功能康复训练。

1.3 疗效评定标准

术后3个月根据Harris评分标准对患者进行髋关节功能评定，总分为100分。总分≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差[1]。本组优12例，良6例，可5例，无失败患者，优良率为78.26%。

2 结 果

2.1 手术情况

23例顺利完成手术。手术时间60～100min，平均80min，术中出血量100～300mL，平均出血量200mL，术后伤口引流量50～150mL。全部伤口Ⅰ期愈合；1例术后3h出现左心衰，一例术后24h出现脑梗死，经治疗痊愈。全部病例术后5～10d下地功能锻炼，于术后3-10周顺利出院。

2.2 手术疗效

对23例患者随访3个月以上，复查X线片，无假体松动、下沉。

3 讨 论

①高龄老年人骨质较为疏松，由于协调能力及反应性较差，容易跌倒致股骨转子间骨折。加上患者年纪大，多合并有心肺脑器官疾病，长时间的卧床容易并发如肺部感染、泌尿系感染、褥疮以及原有疾病的加重等，成为引起患者死亡的主要原因；长期牵引还会出现明显的废用性肌萎缩和关节功能障碍，影响后期肢体功能的恢复。国内外多数学者认为非手术治疗病死率高，而倾向于手术治疗[2,3]。因此，对老年人转子间骨折在身体条件许可下应积极治疗伴随症，尽可能采用手术治疗。②高龄股骨转子间骨折的治疗可采用以动力髋螺钉和股骨髓内钉为代表的内固定术，以及双动人工股骨头为代表的假体置换术。在内固定治疗上，无论动力髋螺钉还是股骨近端髓内钉，应用于高龄老人不稳定型骨折均有较高的失败率，主要是高龄老人往往有较明显的骨质疏松，近端螺钉在股骨头颈内把持力较差，难以达到理想的牢固固定，同时由于骨质疏松的影响[4]，骨折愈合慢，达不到早期功能锻炼的要求，在负重锻炼时，螺钉有切割股骨头或脱出的危险，这些都影响了后期治疗效果。而应用人工股骨头置换术，由于手术技艺的进步，手术时间明显缩短，切口小，出血少，更利于老年人术后的恢复；特别是可早期下地行走活动，可显着降低因卧床引起的并发症和病死率，避免较长时间卧床带来的废用性肢体功能障碍，有利于肌肉、关节功能的恢复，其疗效优于内固定术[5]。③高龄老人常常合并多种心肺脑疾病，保证围手术期血流动力学平稳，对预防术后心脑疾病并发症的发生至关重要。我们的体会是注意保证术中血压的平稳，防止波动过大，要控制输液量，在使用骨水泥前10min，使用多巴胺预先将血压提高15～20mm Hg，减轻骨水泥对血压的影响。在早期手术病例中，有一例在使用骨水泥后，收缩压比术前下降20mm Hg，且短时间未能提升，术后24h出现脑梗死；一例患者在术中为维持血压，输液量过大，术后3h出现左心衰，此后我们在术中注意使用多巴胺药物提早适量提升血压，控制输液量，术后，患者的心肺功能均为出现异常。

[1] 林伟龙,朱越峰,李连升.老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的手术治疗经验[J].上海医学,2004,27(7):485-448.

[2] 曹成福,刘明轩,周军杰,等.人工股骨头置换治疗老年粉碎性股骨粗隆间骨折的临床评价[J].上海医学,2004,28(5):326.

[3] 鄢宏,王大平,丁强,等.老年人股骨粗隆间骨折的治疗及分析[J].中国现代医学杂志,2005,15(4):591-594.

[4] 尚保生,李永革,程延.人工股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折体会[J].陕西中医学院学报,2005,28(3):33-35.

[5] 刘新仁,张俭,吕龙飞,等.人工股骨头置换在老年股骨粗隆间粉碎性骨折治疗中的应用[J].伤残医学杂志,2005,13(2):31-32.

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1671-8194（2013）19-0245-02