小儿暴发性心肌炎29例临床分析

段晓峰 王俊英 张嘉雯

（郑州大学附属郑州中心医院儿科，河南 郑州 450007）

小儿暴发性心肌炎29例临床分析

段晓峰 王俊英 张嘉雯

（郑州大学附属郑州中心医院儿科，河南 郑州 450007）

目的 探讨小儿暴发性心肌炎的临床表现与诊治。方法 收集2003年1月至2012年12月诊治的29例小儿暴发性心肌炎的临床资料进行分析。结果 29例患儿经治疗后死亡3例（10%），治愈26例。结论 小儿暴发性心肌炎起病迅速、进展极快和病死率高，应早期诊断，及时治疗。

暴发性心肌炎；小儿；诊断；治疗

暴发性心肌炎起病迅速、进展极快、病死率高，临床表现无特异性症状，病情易迅速进展至心力衰竭、严重心律失常、心源性休克、心脑综合征等急危重症，患儿病死率高。现将我院诊治的29例暴发性心肌炎患儿的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2003年1月至2012年12月诊治的暴发性心肌炎29例患儿。男17例，女12例；年龄为7个月～14岁；就诊时间为发病后3h～11d。均参照病毒性心肌炎诊断标准[1]。

1.2 前驱症状

发病前2周内，15例有发热、鼻塞、流涕、咳嗽，10例有恶心、呕吐、腹痛，4例无明显前驱症状。

1.3 心血管系统

症状：心悸（13例）、胸闷（9例）、心前区不适及疼痛（8例）。25例患儿存在不同程度心力衰竭，12例出现心源性休克，2例发展至心脑综合征。体征： 不同程度的心脏扩大（20例），早搏、房室传导阻滞、异位心律、心动过速或心动过缓等心律失常（26例），心音低钝（24例），心前区杂音（10例），奔马律（6例），血压下降（8例），皮肤发灰、毛细血管充盈时间延长（5例）。

1.4 其他系统

首诊以腹痛为主要症状，伴头晕、呕吐、面色苍白、口唇发绀6例，咳嗽、喘息、气促3例，不同程度呼吸困难9例，头疼及肌肉疼痛2例，抽搐1例。

1.5 辅助检查

实验室检查：柯萨奇病毒IgM阳性15例，EB病毒IgM阳性3例，巨细胞病毒IgM阳性2例。心肌钙蛋白（cT-nI）升高24例，肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高27例，两者同时升高24例。心电图检查：29例均心电图异常，房性早搏5例，室性早搏7例，窦性心动过速12例，室上性心动过速5例，室性心动过速2例，Ⅰ度房室传导阻滞8例，Ⅱ度房室传导阻滞4例，Ⅲ度房室传导阻滞2例，存在广泛ST-T段改变4例。影像学检查：胸片示心脏扩大11例，合并心包积液4例，肺水肿1例。超声心动图示左心增大10例，全心增大2例。

2 治疗及转归

2.1 治疗

患儿入院后，全部给予绝对卧床休息、吸氧、心电监护、末梢血氧饱和度监测等基本治疗，静脉使用三磷酸腺苷、二磷酸果糖、大剂量维生素C、磷酸肌酸钠等改善心肌代谢药物，青霉素、利巴韦林、阿糖腺苷等抗感染药物治疗，并给予血管活性药物多巴胺和多巴酚丁胺、利尿剂呋塞米、强心剂地高辛等抗休克和纠正心力衰竭，胺碘酮抗心律失常等综合治疗。20例使用大剂量丙种球蛋白2g/kg和甲泼尼龙10～20mg/（kg·d）冲击疗法。2例Ⅲ度房室传导阻滞患儿静脉应用异丙肾上腺素滴注，1例2d恢复窦性心律，1例Ⅲ度房室传导阻滞药物治疗无效，行锁骨下静脉穿刺置入临时起搏器，于术后5d恢复窦性心律。2例室性心动过速患儿用胺碘酮治疗，1例恢复窦性心律，1例未能纠正。

2.2 转归

29例患儿经治疗后，26例治疗4～6周后治愈，复查CK-MB及cT-nI均恢复正常水平， 心电图恢复正常，死亡3例（10%），其中1例死于严重心律失常，1例死于多器官功能衰竭，1例死于心脑综合征。

3 讨 论

小儿病毒性心肌炎是儿科的常见病，目前发病率呈上升趋势，暴发性心肌少见，是心肌炎的严重类型，临床表现常不典型，早期诊断较困难。暴发性心肌炎多为病毒感染导致，有病原学诊断依据可查[2]。病毒侵袭心肌细胞和免疫介导损害是病毒性心肌炎的主要发病机制。病原学检查是确诊暴发性心肌炎的重要依据之一。小儿暴发性心肌炎起病症状不典型，可表现为腹痛、乏力、发热、流涕、咳嗽、头晕、呕吐等，发病后快速引起血流动力学改变，表现出心脏受累征象，短时间进展至心源性休克、心力衰竭、严重心律失常、心脑综合征等危重症，应考虑该病的可能性，立即进行相关检查，早期诊断。小儿暴发性心肌炎主要依靠临床表现和实验室检查进行综合诊断。常用的检查有胸片、超声心动图、心电图、cT-nI、CK-MB、柯萨奇病毒IgM、EB病毒IgM、巨细胞病毒IgM等，尤其是cT-nI最为灵敏[3]。各项检查的敏感度和特异性及变化时间均不相同，应尽可能采用多种检查手段。一旦确诊为小儿暴发性心肌炎，应进行及时治疗。对症治疗是暴发性心肌炎治疗的基础，同时应根据病情使用抗休克、纠正心力衰竭和抗心律失常的药物[4]。三磷酸腺苷、二磷酸果糖、大剂量维生素C、磷酸肌酸钠在改善心肌代谢均有不同的作用。肾上腺皮质激素，可抑制自身免疫反应，并可使心肌细胞溶酶体膜的稳定性增加，丙种球蛋白存在直接清除病毒，防止病毒入侵心肌细胞，并可调节免疫功能，减少炎性介质，抑制免疫损伤，改善预后并可缩短病程，应当根据患儿的情况尽早应用[5]。发病时心肌对洋地黄类药物敏感性增加，故应慎用，且不可快速洋地黄化，可用饱和量的1/3～1/4，减少不良反应的发生率。研究表明胺碘酮不影响心功能，可在暴发性心肌炎发生快速型心律失常时应用。对于Ⅲ度房室传导阻滞并发心力衰竭、心源性休克或心脑综合征的患儿，应及时安装心脏临时起搏器[6]，帮助患儿度过危险期，降低病死率。

[1] 中华医学会儿科学分会心血管组,中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准[J].中华儿科杂志,2000,38(2):755.

[2] 初忠侠.小儿病毒性心肌炎治疗进展[J].内蒙古民族大学学报(自然科学版),2010,31(6):707-709.

[3] 杨作成.心肌炎的诊断与治疗[J].实用儿科临床杂志,2010,25(10): 782-784.

[4] 代章斌,孙惠娟.小儿病毒性心肌炎的护理体会[J].长江大学学报(自然科学版),2009,35(3):197-199.

[5] 刘小芳,孙毅平.免疫制剂治疗病毒性心肌炎的研究进展[J].中国实用儿科杂志,2007,22(6):474-475.

[6] 程俊,何荣华,李朋,等.临时起搏器在急性重症病毒性心肌炎的临床观察[J].临床全理用药杂志,2009,2(16):54.

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1671-8194（2013）19-0216-02