颈脊髓减压术中脊髓再损伤的原因分析及治疗对策

张超远 付鹏军 顾 夙 欧阳晟 蒋洪涛 李 晖

（南阳市中心医院，河南 南阳 473000）

颈脊髓减压术中脊髓再损伤的原因分析及治疗对策

张超远 付鹏军 顾 夙 欧阳晟 蒋洪涛 李 晖

（南阳市中心医院，河南 南阳 473000）

颈脊髓减压术；脊髓再损伤；原因分析；治疗对策

随着人口老龄化的出现，脊椎退变性疾病逐渐增多，颈椎管狭窄需手术患者病例数也逐年上涨，在医疗技术飞速发展的今天，越来越多的医院相继开展了颈脊髓减压手术。由于种种原因，其相关手术并发症仍屡见不鲜，其中最严重的并发症为颈脊髓损伤[1，2]，如何采用有效的办法避免其发生是每一位骨科医师都希望掌握的技术。自1998年2月至2012年8月我院共行颈脊髓减压、（植骨）内固定手术2056例，其中出现颈脊髓损伤12例，同期收住其它家医院转来需二次手术减压的脊髓损伤患者4例。对这些患者的整个治疗过程及预后进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共16例，男11例，女5例；年龄35～67岁，平均56.5岁。入选患者均合并颈椎管狭窄症，术前脊髓压迫症状明显但无截瘫症状，手术适应症明确，术后或恢复过程中发现较术前脊髓压迫症状加重（感觉障碍平面上升、肌无力症状加重），并行MRI确诊存在医源性脊髓压迫征象而确立脊髓再损伤诊断。其中行前路槽式减压植骨融合内固定13例，后路全椎板减压植骨内固定2例，后路单开门减压植骨内固定1例。表现为术中一过性颈脊髓损伤7例，术后发生缺血再灌注损伤2例，植骨块压迫脊髓3例，迟发性、急性血肿压迫各1例，植骨块部分滑脱、钢板翘起致颈椎反曲畸形脊髓压迫2例。

1.2 治疗方法

对于术中一过性颈脊髓损伤及术后发生缺血再灌注损伤的患者，发现后立即给与大剂量甲基强的松龙1000mg冲击，术后常规应用脱水、抗氧自由基、扩血管药物及神经营养药物；对于有明确脊髓压迫的患者及时行二次减压手术并重新固定，术中应用冰盐水冲洗30min，术后安脊髓损伤治疗原则给以对症治疗。

2 结 果

术中一过性颈脊髓损伤的7例患者术后2周左右均完全恢复；缺血再灌注损伤的2例患者均为严重颈椎管狭窄病例，术前已行走不稳，四肢病理征阳性，术后全麻清醒，患者四肢活动功能和术前基本一致，术后3～6h出现渐进加重的四肢无力，立即应用激素冲击治疗，2周后1例恢复到术前状态，1例肌力恢复，但出现四肢肌张力增高，刺激后肌痉挛频发；骨块或血肿压迫需手术减压的7例患者，二次手术减压后自觉躯体原有的沉困、压迫或束带感缓解明显，四肢瘫症状恢复缓慢，按照Frankel分级进行评定，术后2周出院时4例由B级恢复到C级3例、D级1例，3例由C级恢复到D级2例、E级1例。术后第3个月随访时术前Frankel分级为B级的4例患者恢复到C级1例，D级1，E2例；术前为C级的3例患者均恢复到E级。术后1年随访：术中一过性颈脊髓损伤及术后发生缺血再灌注损伤的9例患者均为E级，但缺血再灌注损伤患者1例仍肌张力较高，活动受限，易出现肌痉挛。再手术的7例患者恢复到E级5例，D级2例。

3 讨 论

颈椎管狭窄症患者，在正常情况下只要术前没有出现瘫痪，行椎管减压手术后患者一般均有良好的脊髓功能恢复，但由于种种原因，如果术中或术后出现脊髓压迫或血循环障碍，则会导致脊髓功能的再次损伤，该并发症的出现如果处理不当就会造成灾难性的后果。因此，术中防止损伤，术后一旦发现异常立即处理解决压迫，挽救受伤的脊髓，防止神经细胞凋亡，从而避免或降低灾难性并发症的发生。根据我们遇到的这些病例，回顾性分析其治疗及预后，现总结如下几点。

3.1 术中操作不当，脊髓受器械骚扰、挤压、牵拉，是造成脊髓一过性损伤的常见原因，其发生率占整个脊髓损伤患者的7/16（43.75%），占同期行脊柱脊髓手术患者的7/2056（0.34%）.分析原因主要是：①术中视野不清，切除椎体或椎间盘时枪状咬骨钳插入过深挤压脊髓前侧，或后纵韧带增厚骨化与硬脊膜粘连紧密，切除时反复搔刮，使脊髓受挤压；②术中椎体或静脉丛出血，止血时慌张，使脊髓受压。③行前路手术脊髓减压后植骨时我们常常用锤子通过錾子锤击植入骨块，如果植骨块过大，锤击用力较大，可能引起脊髓震荡伤。解决办法是：①手术视野清楚，直视下看着硬膜进行减压，咬除椎体椎体及后方骨赘时用Casper撑开器撑开，使后纵韧带处于紧张状态，先切除骨性组织，扩大椎管，至后纵韧带两侧薄弱区时用神经剥离子纵行钩入，提拉状态下向上下左右分离硬脊膜，然后再切除增厚的后纵韧带，如果后纵韧带骨化并与硬膜粘连紧密，可以使之漂浮起来，只要无束带压迫可以不完全切除[3]。②遇到椎前静脉丛或后纵韧带上血管出血时不要惊慌，应快速用吸引器吸净出血，找到出血点，用双极电烧止血或用明胶海绵压迫，要推移明胶海绵压到椎体侧壁上，不要压到脊髓上，这样才能达到止血目的。③减压区与植骨块要基本匹配，植骨块只能比减压区大0.5～1mm，植骨时用锤子轻轻敲击即可进入，然后松Casper撑开器并适当加压，植骨块就会被牢牢卡住。④进行椎管减压时，应仔细操作，刮匙及超薄椎板咬骨钳要两手握持平稳，紧贴椎体后缘操作，不能向后顶压脊髓。另外，助手及参观者与术者保持一定距离，以免碰撞术者身体累及脊髓[3,4]。

3.2 术中内置物安放不当直接造成脊髓的压迫。常见的是植骨块陷入过深，或高度过大，螺钉过长，顶压脊髓造成损伤。解决办法是：置入植骨块时要一点一点轻轻用锤子击入，不能用力向后塞，防止滑脱；植骨块深度（钛网直径）一般做到1.5cm以下，要低于上下正常椎体矢状径3～5mm；选择螺钉使用14mm的固定钉即可。

3.3 术后血肿压迫。术中止血不彻底，存在活动性出血是造成术后血肿压迫的主要原因，本组2例患者术后出现植骨块后方血肿形成压迫脊髓，1例在术后3h出现渐进加重的由肢体远端向近端发展的截瘫症状，1例出现在术后6h，均为前路手术患者，行MRI检查明确诊断后立即再次原切口入路行血肿清除术，术中探查未发现明确的出血灶，但创面有点状渗血。分析原因可能为术中止血不彻底，术后靠血肿压力止血，当患者搬动、咳嗽、用力大小便等腹压增高因素存在或由于疼痛等血压升高时，出血会进一步增多，最后形成较大有张力血肿压迫脊髓引起症状。因此手术结束后必须详细检查，确定无活动性出血才可关闭伤口，植骨块与减压槽侧壁上应保留引流孔，一旦有渗血能自动流出而不形成张力，术后如有血肿压迫脊髓征象应立即手术，不可消极观察，期望应用脱水、止血治疗来控制。

3.4 术后出现缺血再灌注损伤。严重的颈椎管狭窄症患者，由于脊髓长期处于受压状态，血供差，充分减压后，血供短时间恢复，造成脊髓瞬时充血，细胞活性提高，氧自由基释放增加，使细胞水肿加剧，从而导致脊髓功能进一步下降，称为脊髓再灌注损伤[5]。本组术后发生缺血再灌注损伤2例，均为严重颈椎管狭窄症患者后路长节段全椎板切除椎管减压，术后麻醉清醒后患者自觉全身轻松，四肢活动正常，约3h后出现渐进性的由下肢向上肢的运动感觉障碍，且进展较快，行MRI检查排除术后血肿、骨块等机械因素引起的脊髓压迫，表现为明显的脊髓增粗肿大，髓内可有点状高信号影而确诊。其预防治疗措施是：①术前预防性应用抗氧自由基药物；②手术时减压动作轻柔缓慢，不快速减压，不突然的“大掀盖式”减压；③减压开始就用大剂量甲强龙（MP）1000mg冲击，稳定溶酶体膜，减少氧自由基释放，防止细胞水肿；④术后一旦发现有脊髓缺血再灌注损伤征象，就立即应用大剂量甲强龙（MP）冲击治疗、同时应用抗炎、脱水及神经营养药物。MP 使用方法[6]：第1小时内按 30mg/kg，15min滴完，生理盐水维持至1h，后23h按5.4mg/kg.h，持续静脉滴注。同时应用20%甘露醇125mL，3～4次/d，单唾液酸四己糖圣经节苷脂100mg，1次/d，维生素C 4g/d，依达拉奉120mg/d，连续应用5d，同时辅以理疗和针炙等。

3.5 术后搬运不当或护理失误造成内置物的移位压迫脊髓。颈椎管前路减压术后，颈椎稳定性丧失，植骨融合带锁钢板内固定后只起到临时的初始稳定性作用，其抗压、抗旋转、抗剪切力弱，而对后伸时起的张力带作用稍强，特别是两间隙以上或长节段开槽减压者，其颈椎稳定性更差[7]，当搬抬患者头部，使颈部过屈时，容易使钢板翘起，退钉、植骨块脱出，颈椎反曲畸形，形成折角而造成脊髓二次受压；本组出现2例这样患者，均为前路切除2椎体3间盘椎管减压患者，术后家属护理时搬着患者枕部坐起造成。预防措施是：术中确保固定螺钉都在椎体内，术后带颈托外固定，严格制动，不能搬抬患者的头部使颈椎过屈，坐起时以托患者肩背部为主，保持直线翻身，定期复查X线照片，植骨块骨性愈合后方可活动。

[1] 余鹏,汤逊,徐永清,等.颈椎前路手术的早期并发症及其预防和处理[J].中国矫形外科杂志,2012,20(10):874-876.

[2] 郑文忠,林洪光,刘爱刚,等.脊髓型颈椎病前路手术并发症的防治探讨[J].颈腰痛杂志2012,33(5):345-348.

[3] 陆禹严,黄德征,陈海,等.下颈椎前路手术早期并发症原因分析及对策[J].海南医学院学报,2010,16(8):1028-1032.

[4] Geisler FH ,Caspsr W,Pifzen T,et al.Reoperation in pa-tients after anterior Cervical plete stabilization in degeneration disease[J]. Spine,1998,23(8):912.

[5] 何志敏,陈德玉,陈宇,等.颈椎后纵韧带骨化症术后骨化进展分析[J].中华骨科杂志,2010,30(8):731-736.

[6] 朱守荣,刘郑生,侯克东,等.脊柱手术后迟发脊髓损伤的早期诊断和治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,6(增刊):20-22.

[7] 王乐,刘少喻,梁春祥,等.颈椎前路内固定手术并发症分析[J].中国矫形外科杂志,2012, 20(24):2255-2259.

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1671-8194（2013）19-0144-03