心源性肝硬化的病例分析及诊疗进展

张文玉 刘志忠 陈绍良*

（南京医科大学附属南京医院心血管病研究所，江苏 南京 210006）

心源性肝硬化的病例分析及诊疗进展

张文玉 刘志忠 陈绍良*

（南京医科大学附属南京医院心血管病研究所，江苏 南京 210006）

本文报道我院住院一慢性心力衰竭伴心源性肝硬化患者，分析其多次住院期间的辅助检查指标与疾病转归的情况，结果提示多项检测指标与心源性肝硬化的疾病进程呈正相关，同时回顾了心源性肝硬化的诊疗进展。

心功能衰竭；心源性肝硬化；难治性腹水

1 病例资料

患者男性，55岁，既往因扩张型心肌病反复在我院住院，有高血压病史7年余，发现血糖升高史3年，无手术及外伤史，有活动后胸闷气喘症状史6年余，2008年因活动后胸闷气喘症状加重，于我院住院治疗，查心脏彩超提示符合扩张型心肌病心脏改变，中-重度二、三尖瓣关闭不全，中度肺动脉高压，左、右室收缩功能减低（EF27% LAD57mm LVDd77mm LVDs67mm）。近1年来反复多次来我院住院治疗，住院间隔时间逐渐缩短，2周至4个月不等。2012年12月末次住院时查体：体温36.6℃，脉搏60次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg，端坐呼吸，呼吸急促，全身浮肿，皮肤黏膜黄染，无瘀斑瘀点，未见明显蜘蛛痣及肝掌，唇轻度紫绀，颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，右下肺呼吸音消失，左下肺呼吸音减弱，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第六肋间左锁骨中线外侧2cm处，心界向左下扩大，心率72次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及3/6级SM，脉搏短绌。腹膨隆呈蛙状腹，脐腹围102cm，腹肌紧张，脐部平整，轻度腹壁静脉曲张，肝脏剑突下三横指，质地硬，边缘整齐、稍钝，无明显压痛及反跳痛，墨菲征阴性，移动性浊音阳性，双下肢、腹部及臀部皮肤呈可凹性浮肿。住院期间肝纤维化五项均升高：甘胆酸8.04μg/mL（正常值＜2.7），透明质酸103.88ng/mL（正常值0～100），Ⅳ型胶原174.8 ng/mL（正常值＜90.5），Ⅲ型前胶原肽133.35 μg/L（正常值＜120），层粘蛋白136.44ng/mL（正常值＜135）。脑利钠肽（NTproBNP）最高时达18146 pg/mL。血常规后期提示血红蛋白最低达到86 g/L，为小细胞低色素性贫血。凝血常规正常。血醛固酮228.96 pg/mL，较正常值略高。诊断性腹腔穿刺抽取20 mL淡黄色液体，腹水常规：黄色，微浑，李凡他试验弱阳性，白细胞计数0.2×109/L。腹水生化分析：白蛋白18.7 g/L，乳酸脱氢酶101.0 U/L，总蛋白29.1 g/L，葡萄糖9.11 mmol/L，氯106.1 mmol/L，腺苷脱氢酶1.2 U/L，肿瘤指标阴性。腹腔积液符合漏出液性质。2008年心电图提示窦性心律，I度房室传导阻滞，P-R间期249 ms。2012年心电图提示：心房纤颤，室内传导阻滞，ST-T异常。

患者2008年首次住院期间的心脏彩超提示符合“扩张型心肌病”心脏改变，二尖瓣-三尖瓣关闭不全（中-重度），主动脉瓣返流（轻度），肺动脉高压（中度），左、右室收缩功能减低。2012年住院期间彩超提示全心增大并左室壁运动异常，主动脉瓣关闭不全（轻度），二尖瓣关闭不全（中-重度），三尖瓣关闭不全（重度），肺动脉高压（重度），左室收缩功能减低，心包腔内可见液性暗区：分布于左室后壁23mm，左室侧壁22mm，右房顶部12mm，心包积液（中等量）。4年间随患者病情恶化，心脏结构已发生明显变化。

2012年7月上腹部彩超回报脾脏增大，长径128mm；2012年11月上腹部彩超提示脾脏增大，长径64mm，厚径35mm，两次超声下脾脏包膜均光滑，实质回声均匀。对比患者多次住院期间的生化及彩超结果提示，随着患者心力衰竭程度的进行性加重、心脏结构逐渐扩大，肝脏结构和功能发生进行性改变，包括肝功能的恶化，肝左静脉、肝中静脉、肝右静脉、下腔静脉、门静脉主干等的内径逐渐增宽。

患者末次住院时合并严重慢性肺部感染及淤血性肝硬化改变，入院诊断：扩张型心肌病，心房纤颤，心功能IV级，淤血性肝硬化，高血压病3级（极高危），2型糖尿病，肺部感染。入院后先后予以头孢呋辛、哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染、氨溴索化痰、托拉塞米及安体舒通利尿、还原型谷胱甘肽保肝等治疗，间断予以多巴胺、多巴酚丁胺、米力农强心改善肾血流等治疗，B超提示中-大量腹水，腹胀腹水症状改善仍不佳，为淤血性肝硬化失代偿形成难治性腹水，传统治疗效果不佳，短期予以钙离子增敏剂左西孟旦强心治疗，症状一度较前明显好转，夜间可斜卧位入睡，但3d后患者胸闷气喘症状即出现反复，全身浮肿症状逐渐恢复同前，常规利尿药物呋塞米、托拉塞米效果不佳，已有明显利尿剂抵抗，予以口服抗利尿激素受体拮抗剂托伐普坦，全身浮肿较前缓慢消退，但腹部仍为膨隆状态，腹胀及活动后气喘症状得不到明显缓解。入院后第44天凌晨突发意识丧失，心电监护提示心率20次/分，室性异搏心律，予以心脏按压，肾上腺素、多巴胺、阿拉明持续泵入、体外起搏等，积极抢救4h后家属放弃抢救，宣布临床死亡。

2 讨 论

2.1 病理生理机制

慢性充血性心力衰竭可致肝脏被动灌注肝实质内血流缓慢引起肝淤血，同时心搏量降低、肺淤血，肺静脉压升高甚至可并发肺梗塞，导致肝细胞供血不足而缺氧，肝小叶中央区肝细胞发生萎缩、变性、坏死，小叶中央区纤维化，同时肝小叶中央区静脉压上升，压迫中央区周围的肝细胞，小叶间结构最终被破坏改建，而形成心源性肝硬化。

早期淤血性肝损害是由于心力衰竭及低血压等导致的一种可逆性肝损害，其原因主要是肝组织血流灌注减少，导致肝细胞缺血缺氧而发生肝小叶中央坏死。因肝脏接受约20%的心排血量，肝细胞对缺血缺氧尤其敏感，所以当肝组织灌流量减少至一定程度后即可发生缺氧损伤；同时心力衰竭时血儿茶酚胺升高致使肝微血管收缩，从而肝血流量进一步减少，导致肝细胞坏死。淤血性肝损害的发病涉及肝细胞和心肌，故导致LDH酶活力增加，且心力衰竭程度越重，肝功能损害越明显[2]，甚至最终出现淤血性肝硬化。肝功能异常与心力衰竭时肝脏血流动力学变化相关。比如，右心功能不全引起肝脏淤血，长期而严重的右心功能不全可导致心源性肝脏纤维化、心源性肝硬化；而左心功能不全在心脏射血分数急剧下降时，由于肝脏缺血，可导致肝细胞坏死和转氨酶10倍以上骤然上升，为缺血性肝炎[1-2]。更有研究显示，在心功能不全患者的肝功能改变中，AKP、GGT较转氨酶更为敏感[3]。

2.2 临床诊断及辅助检查

心源性肝硬化的临床症状除了原有心脏疾病的症状和体征外，同时可存在肝硬化失代偿期的表现，包括：腹水、浮肿、黄疸、脾肿大等。本例患者肝硬化失代偿表现已尤为突出。心源性肝硬化在诊断上应排除其他可能导致肝功能损害的相关病史，如酒精性肝病、急慢性病毒性肝炎、药物性肝损以及肿瘤、结石等其他相关肝脏疾病。心源性肝硬化具有包括以下①、②两项诊断的必需条件，并同时存在③-⑧项其他表现中两项以上的临床特点：①有器质性心脏病史，充血性心力衰竭持续半年以上；②肝脏增大质地变硬，压痛不明显，心力衰竭纠正后肝脏不能回缩至正常；③肝功能检查A/G倒置，r球蛋白增高；④脾脏增大，脾功能亢进；⑤颈静脉怒张，肝静脉压显著增高，心脏增大；⑥B超提示门静脉、肝静脉随心力衰竭的进展而逐渐增宽；⑦心力衰竭纠正后腹水仍不消退，腹水与下肢水肿不成比例[4]；⑧血肝纤维化指标（包括甘胆酸、透明质酸、Ⅳ型胶原、Ⅲ型前胶原肽、层粘蛋白等）、肝脏实时组织弹性成像等影像学检查、肝脏穿刺病理检查等方法能明确肝硬化的程度。

首选辅助检查方法为超声检查。其超声影像具有以下特点：肝淤血早期表现为肝脏各径线增大，肝实质回声稍减弱，肝静脉和下腔静脉轻度增宽，管腔内出现烟雾状回声，脾肿大不明显。当发展至淤血性肝硬化后，可见肝各径线测值相应减小，肝表面较光滑或偶见细结节状突起，肝内回声增强、增多，分布均匀，肝静脉各分支管腔显著增宽，可＞1.0 cm，同时下腔静脉内径增宽＞20 mm。肝静脉及下腔静脉管径呼吸动度减低或消失（＜50%），多普勒检查显示血流变慢或有收缩期返流频谱。脾脏可有不同程度肿大，可见腹水，甚至可有胸腔和心包积液[5]。

2.3 治疗及前景

慢性心力衰竭合并淤血性肝硬化为心力衰竭终末期的表现，其治疗除一般的慢性心力衰竭治疗的方法外，尚有其特殊之处。治疗目的主要为改善症状、提高生活质量，防止和延缓心肌重构发展，降低心力衰竭的病死率、住院率。心力衰竭的治疗主要包括一般治疗、非药物治疗及药物治疗。一般治疗包括去除诱因，监测体重，调整生活方式，心理、精神治疗，限制非甾体抗炎药、激素、I类抗心律失常药等的应用。非药物治疗包括：ICD、CRT、CRT-D植入术，或心脏移植术。因心脏同步化治疗的价格昂贵及其治疗无确切指标预测对患者是否获益，在我国医患关系的大背景下，该项推广在我国受到很大限制，心脏移植术更是如此。所以目前的药物治疗仍然是治疗终末期心力衰竭的主要措施。

2.3.1 传统药物治疗

常规药物包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、地高辛等，必要时应用血管扩张剂、抗凝、抗血小板药等。难治性心力衰竭常可造成继发性醛固酮及抗利尿激素增加，出现血液钾钠镁电解质紊乱、低蛋白血症，心排血量减少血压偏低，肾血流量下降，肾滤过率降低，诸多因素造成利尿剂抵抗现象，单用利尿剂效果较差[6-7]。可选用2种或2种以上利尿剂联合使用，同时短期应用正性肌力药物，增加肾血流量，如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等。合并有淤血性肝硬化的患者，常同时存在贫血或低蛋白血症，可使用蛋白制剂增加血浆胶体渗透压，提高肾小球滤过率，有利于腹水的消退，改善利尿效果。

2.3.2 新型药物治疗

①钙离子增敏剂。钙离子增敏剂为具有正性肌力作用的抗心力衰竭药物。左西孟旦为代表药物之一。该类药物主要是通过钙离子敏感作用、磷酸二脂酶抑制作用及血管扩张作用为机制[8]。与其他非洋地黄类正性肌力药物相比，其优点是不增加心肌氧耗、无致心律失常作用、无耐受性。其作用可使肺动脉压、肺毛细血管锲嵌压、总外周血管阻力下降，而每搏输出量、心排血量增加，但心率、心肌耗氧无明显变化，同时亦对心脏电生理、神经激素内分泌激活无明显不利影响[9]。越来越多的研究显示其适应证十分广泛，包括用于心功能衰竭、心肌缺血、心源性休克、心肌顿抑和心脏手术[10]等治疗。②脑利钠多肽类似物。脑利钠多肽是人体内分泌的一种重要的血管活性物质，是RAAS的天然拮抗剂，其与效应受体结合后可有排钠利尿作用和扩血管作用，同时还有增加心排血量和减少左室充盈压、抑制神经激素激活，从而抑制平滑肌细胞增生，保护心室功能，抗心肌重构。奈西立肽是利用重组DNA技术从大肠杆菌中获得的合成型人类BNP，其作用与人类脑利钠肽相似[11-12]。其临床应用适应证广泛，对急慢性心脏病患者均有显著益处，具有多重活性而无不良反应。③血管加压素受体拮抗药。血管加压素受体拮抗药系通过抑制血管加压素（AVP）与其V2受体的结合，使肾脏的远曲小管和集合管对水的重吸收减少，起到利尿的作用。与利尿剂相比，AVP受体拮抗药的优点是只增加利尿，不增加排钠[13]。因此AVP V2受体拮抗药可纠正低钠血症，适合于超容性和等容性低钠血症伴心力衰竭、肝硬化和抗利尿激素分泌异常综合征的治疗。托伐普坦、利伐普坦、考尼伐坦是目前研究较多的AVP受体拮抗药。

本病例因长期重度心功能衰竭导致水钠潴留症状明显的情形下，传统药物已有明显的抵抗疗效不佳，在此种情形下，家属才同意使用上述左西孟旦及托伐普坦两类药物，短时间效果明显，但因患者此时已合并存在多脏器功能衰竭、严重感染等情况，心力衰竭症状出现反复，药物治疗的作用有限，最终走向心源性休克及死亡为情理之中。目前新型药物的使用仍存在很大的局限性，包括其临床运用的知晓率、临床验证的漫长过程以及早期进入市场昂贵的费用问题，都将阻扰新型药物的早期使用和推广，即便如此，仍有很大的运用空间和发展前景。

诸如此类的新型药物及一些中药成方的研究亦陆续在进行中，随着理论认识的深入、更多循证医学证据和良好的临床疗效的支持，这些新型药物的使用会让更多的终末期心力衰竭患者得到福音。

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1671-8194（2013）19-0308-03