甲状腺的外科进展

2013-01-25黄判田

中国医药指南 2013年19期

关键词：病患外科切口

黄判田

（南宁市良庆区大塘中心卫生院，广西南宁 530000）

甲状腺的外科进展

黄判田

（南宁市良庆区大塘中心卫生院，广西南宁 530000）

目的通过总结近几年甲状腺外科的发展。方法通过查阅国内外文献，总结近几年甲状腺外科治疗方式的变迁。结果经总结发现现今甲状腺外科无论是从临床到基础研究都在迅猛发展，治疗策略和手术技巧等方面研究都取得了可喜的成绩。结论在进行选择治疗手术方式的时候，应根据患者的要求、病变性质以及病患身体条件等制定“个性化”的治疗方案，才能获得最佳治疗效果。

甲状腺；外科；进展

近十年以来，甲状腺外科已经不再是简单的归属于普外科，而已经渐渐成为一个独立的学科门类，无论是在基础理论研究方面，还是在临床治疗方面都取得了重要突破，本文通过通过总结近几年甲状腺外科中手术技巧、手术策略以及基因治疗方案等方面的发展，总结近几年甲状腺外科治疗方式的变迁[1]。

1 甲状腺外科手术治疗中病变部分切除的范围

1.1 良性甲状腺疾病的手术切除范围

国外著名甲状腺外科专家Mishra就曾经在其学术论文中表示在Thyromegaly高发区域，如果是出现Multinodular goiter症状的病患，其治疗方案应选择将其甲状腺进行全部切除的手术，原则上如果甲状腺疾病是属于良性范围之内的话，不能进行全切手术，需要保留部分甲状腺，然而像follicular adenoma、增生性瘤、Multinodular goiter等疾瘤，是不是对这类疾瘤采取全切甚至是更为彻底的切除治疗方案，当前已经有愈来愈多的专家对这一问题给予肯定的答案[2]，例如增生性甲状腺瘤在传统的手术方案中往往是采取双侧次全切的手术方案，然近几年已经有很多病例都是采取将病患甲状腺全部切除的手术方案。虽然采取甲状腺部分切除的手术方案所产生的并发生症出现概率往往要小于全切手术方案，但是如果病患在首次手术后复发，再一次进行手术治疗并发症出现的概率就远远大于首次全切手术方案。

现今，针对甲状腺的良性疾病来说究竟是采取部分切除甲状腺，还是进行一次性的全部切除方案的争论依旧没有定论，究竟哪个手术方案的治疗更具效果，并发症出现概率小，现今依旧缺乏前沿性临床研究作为其理论支撑[3-4]。

1.2 papillary thyroid carcinoma与follictalar thyroid carcinoma的手术切除范围

papillary thyroid carcinoma与follictalar thyroid carcinoma这两类甲状腺癌是属于分化型甲状腺癌中的两个分支，对于这两类甲状腺癌的手术切除范围长久以来都是甲状腺外科研究的重点区域。我们可以将长久以来各类争论分成两大阵营：第一类阵营中是支持将病患甲状腺进行全部切除，又或者是接近全切，仅留一小部分；而另一边阵营中则不支持进行全切手术，他们认为在进行甲状腺外科手术之前，需要对papillary thyroid carcinoma或follictalar thyroid carcinoma进行危险评估，如果病患不属于高危组，则不需要进行全切手术，只需切除部分甲状腺即可[5]。

在德国，Medical Association of endocrine surgery 曾经在其甲状腺治疗手册中重点推介全切手术为治疗papillary thyroid carcinoma与follictalar thyroid carcinoma的手术方案。在该协会看来，全切手术的优点有以下几个方面：①进行了全切手术之后，有利于开展放射碘的疗法；②有助于监测甲状腺癌细胞的复发与转移的情况，降低复发的概率；③可以明显提高papillary thyroid carcinoma与follictalar thyroid carcinoma高危病患的生存状况，减小病患死亡的概率；④减小甲状腺癌细胞向病患肺部转移的概率；⑤可以彻底处理多个肿瘤病灶；⑥手术后出现并发症的概率并不多见[6-7]。

2 开展新手术

依据甲状腺手术的切入点，我们可以将甲状腺外科手术分成三大类：conventional open thyroidectomy（COT）、totallyendoscopicthyro idectomy（TET）以及minimally invasive video-assisted thyroidectomy（EAT）。

2.1 conventional open thyroidectomy（COT）conventional open thyroidectomy（COT）一般来说包含以下几种：锁骨下切口甲状腺手术、传统开放性手术、低位小切口甲状腺手术。笔者在此重点介绍锁骨下切口甲状腺手术。

2.1.1 锁骨下切口甲状腺手术[8]

黎国屏等甲状腺外科专家在其论文中建议采取在病患甲状腺病变组织的侧锁骨下大约一个横指的位置作为手术的切入口，切口一般切开约3～5cm长，深度可以到达病患的颈阔肌，可以先使用电刀进行皮瓣的分离动作，在分离的时候假设遇到病患的小血管，则需要将电刀变为超声刀，又或者是先使用电刀分离到预先设定的手术范围之后，架构出皮下的手术空间[9]。利用缝线将胸锁乳突肌与颈前肌向外、向内上方牵拉，从而把病患的甲状腺暴露出来。然后顺着病变部分将颈前肌间沟及胸锁乳突肌前缘这两个部位肌肉分离开来，假设是在进行甲状腺全切又或者是次全切外科手术，那么需要先将下级暴露出来，将病患的甲状腺下动与上级利用超声刀切断开来，在进行手术的时候，需要避开甲状旁腺、喉返神经与喉上神经，尽量减小对这几个神经的损伤[10-11]，在术中进行冲洗颈前肌的时候，需要放置引流管让冲洗液从管中引流出来，避免损伤患者的神经。这种手术方案与传统的开放性手术相比较，具有安全度高、术后病患疼痛感小、吞咽不舒适感低，且创面隐蔽性高，有较高的美容程度。

2.1.2 低位小切口甲状腺手术

地位小切口甲状腺手术不同于传统的开放性甲状腺手术，它不再采取将病患颈前肌横像切开的方式将甲状腺显露出来，而是采取钝性牵引游离的策略，这就将传统开放性甲状腺手术引起的发音功能障碍、术后出现程度较高的吞咽不舒适感、病患颈部皮肤形态发生变化等后果出现的概率降到最低，并减小了在进行横切颈前肌时出现的大量出血的现象，保证了手术的视野清晰。

2.2 totallyendoscopicthyroidectomy（TET）

TET（完全内镜甲状腺手术）最早是由Huscher在1997年之时提出来的，在我国第一例TET是在2001年时由仇明等外科专家完成的。现今对于TET的中文名称一直都没有准确的定位，有的专家建议将TET命名为甲状腺美容手术，有的专家则建议命名为腔镜甲状腺手术，内镜甲状腺手术也有人提倡。TET手术的切入点有许多种，例如胸乳径路、锁骨下径路等等，无论哪种切入点都有其优点，同时也具有其缺点。综合各专家的观点，胸乳径路三孔法因其手术后具有良好的美容效果、手术的操作较为简便等优势被认为最值得推荐的TET切入点[12]。

手术方法：胸骨前双乳连线中点区域切10mm皮肤切口。深筋膜层下无损伤分离棒反复穿刺，建立手术空间。然后置入10mmTrocar和30°10mm内镜，并同时注入二氧化碳至6～8 mm Hg ，然后分别于左右乳晕上方l～2cm左右，切开2个5mm切口，分别置入套管内置超声刀及抓持钳。内镜直视下超声刀分离皮下疏松组织，达胸骨上窝水平以上后紧贴颈阔肌深面分离，上至甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌内侧缘。超声刀切开颈白线，抓持钳向两侧牵拉颈前肌群，暴露腺体。超声刀切断峡部后，标本置入标本袋，从乳沟中间切口取出，生理盐水反复冲洗创面后镜下缝合颈白线和舌骨下肌群，将剪有侧孔的引流管从舌骨下肌层插入甲状腺切面处，再将引流管从左侧乳晕上切口引出。

3 基因治疗新突破

现今采用基因治疗甲状腺类疾病仍旧处于实验探索进程中，有以下四个方面：①在甲状腺瘤体中，把含有表达性DNA细胞注进去，让这部分表达性DNA渐渐影响，甚至是改变病变的DNA，从而达到治疗效果；②利用表达反义的DNA来阻止甲状腺中癌基因的正常表达，从而彻底治愈甲状腺癌；③将宿主肿瘤细胞提取出病患体外，并对这部分细胞进行脱氧核糖核酸的聚染，改变这部分细胞的表达，最后再将其重新注入病患体内；④利用含有endogenous reverse transcriptase的RNA病毒中的一种——逆转录病毒在病患体外进行转染患病病变细胞，然后再将这部分转染好的病变细胞重新注射入病患的体内，然它们影响甚至是改变病患体内的病变细胞。虽然基因治疗方法现仅在实验阶段，但我们也应对其抱有信心，相信它们在不久的未来一定可以为甲状腺病变的患者来来福音。