重症急性胰腺炎患者ICU管理的研究进展

姜红丽 余华兵余建梅

（浙江省淳安县第二人民医院重症监护室，浙江 淳安 311719）

重症急性胰腺炎患者ICU管理的研究进展

姜红丽 余华兵2余建梅3

（浙江省淳安县第二人民医院重症监护室，浙江 淳安 311719）

急性胰腺炎；ICU管理；进展

重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis SAP）约占急性胰腺炎的20%，具有起病急、病情复杂多变且变化迅速等特点[1]，目前缺乏有效治疗手段，预后差。近5年来，提倡尽早开展重症监护管理已具有广泛的认可度[2]。为进一步研究奠定理论方面的基础，本文对重症急性胰腺炎ICU管理做一综述。

1 SAP概况

1.1 定义

SAP指的是伴有局部（假性囊肿或胰周液体积聚、脓肿、坏死）或全身并发症的急性胰腺炎。国内明确提出了SAP的概念[3]，即具备急性胰腺炎的生化改变及临床表现的同时，还具备下列之一者：Ranson’s评分≥3分；APACHE II评分≥8分；器官衰竭；CT分级为D、E级。

1.2 病情判断

判断AP病情的方法主要有评分系统、临床评估、影像学检查和生化指标。有研究报道[4]，入院48 h后对病情进行评估，准确率可达85%。近几年来，胰腺损伤和免疫激活指标（如磷脂酶A2、原降钙素等）已被证实是判断AP病情较好的指标[5]，而其指标的检查所需的费用较高且耗时，故在临床诊治中未得到广泛应用。据有文献报道[6]，C-反应蛋白（CRP）是区别轻症和重症AP患者在起病48 h内较好的指标，一般CRP≥150mg/L被认为是SAP。此外，Glasgow评分、Ranson’s评分及Acute Physiology and Chronic Health Evaluation（APACHE） II评分等评分系统也在临床上得到推广，其中APACHE II评分虽在临床实践应用中较复杂，但判断患者病情及预后较为准确。

2 SAP患者的ICU管理措施

2.1 ICU入院标准

有关文献报道了Saniorini提出的ICU入院标准[6]，即入院24h内APACHE II评分≥8分或入院48 h内Ranson’s评分＞3分，BMI＞30，CRP＞l50m/L，入院24 h内的胸片检查提示胸腔积液；此外，发生胰腺坏死或器官衰竭者也应立即转入ICU。

2.2 控制腹痛、液体复苏和保护器官功能

①控制腹痛：SAP患者的主要临床表现之一是腹痛，对大多数患者而言积极控制腹痛显得尤为重要。国内指南中明确指出[3]，对腹痛剧烈的患者，可考虑镇痛处理；注射盐酸哌替啶需在严密观察病情下进行；不主张应用胆碱能受体拮抗剂（如654-2，阿托品等）或吗啡，因前者对肠麻痹会起诱发或加重作用，后者对oddis括约肌则起收缩作用。②液体复苏：补液时应积极动态监测红细胞压积及肺毛细血管契压或中心静脉压，并注意胶体与晶体的比例，以避免组织间隙液体的储留。据有关文献报道[7]，去除病因是否及时得当等多方面因素的影响直接影响液体复苏的效果的持久性；其次，腹内高压、腹膜后出血、肠管受累及毛细血管渗漏等继发病变的判断和处理也对其造成一定的影响。③保护器官功能：密切观察脉搏、呼吸、体温、中心静脉压、血氧饱和度以及腹胀、腹痛等不适；定期复查血糖及电解质，多脏器营养支持治疗和积极有效的引流，必要时行血液滤过、机械通气等特殊处理。近几年来，中医中药的治疗也得到了一定的认可[8]，如将芒硝及大黄予鼻饲，将芒硝全腹部外敷及保留灌肠，在避免并发症的发生及保护脏器方面具有积极的意义。

2.3 营养支持

2009年欧洲营养治疗学会明确指出[9]，应尽早开始肠内营养，且液体复苏治疗持续24 h后考虑逐渐减少。目前认为，肠内营养增加肠壁的通透性是肠内营养效果的主要机制之一[10]。有研究者发现SAP患者对整蛋白型（Polymetic，以整蛋白为氮源）和半要素型（semielementaz，以短肽为氮源）均有较好的耐受性，但后者配方组体重减轻程度较低，且减少住院时间。

2.4 预防性应用抗生素

对伴有胰体周围坏死和/或继发腹腔感染的病死率约占急性胰腺炎患者病死率的85%，胰腺炎的持续时间对感染的发生率具有重要意义。目前一致认为SAP患者预防性应用抗生素虽不能降低病死率，但对减少并发症的发生具有重要意义。对抗生素的预防性应用时间尚无一致结论，但长时间应用并不具备明显优势[11]。

2.5 抑制胰腺分泌

研究证明，善得定及生长抑素对降低SAP的病死率具有一定的治疗作用。国内临床研究也指出，在治疗SAP方面其疗效较理想。而欧洲一项临床试验研究表明，应用生长抑素治疗SAP中并不能获益[12]。国内AP指南中也明确指出，推荐尽早使用抑制胃酸分泌药物、抑制胰腺外分泌和血小板活化因子（PAF）拮抗剂，且积极主张足量、早期使用胰酶抑制剂对SAP患者进行治疗。

2.6 中药

复方制剂（如柴芍承气汤）和单味中药（如生大黄）等在治疗SAP方面具有良好疗效。但目前国内外关于中西医结合治疗SAP未提供充分证据。

2.7 经内镜逆行胰胆管造影的时机选择和适应证

2009年，英国急性胰腺炎管理指南中就此问题提出了补充意见[13]：①在腹痛开始后的第一个72 h内为最佳时机；②高度怀疑或确诊胆源性胰腺炎，符合实际或预测SAP标准或存在黄疽、胆管炎、胆总管扩张；③对于重症胆源性胰腺炎，均应在早期积极解除胆汁的阻塞。

2.8 外科手术

对外科手术的选择时机和适应证一直存在争议。2010年，国际胰腺疾病学会明确推荐如下[2]：①一旦确诊后感染性坏死应尽快手术，并对抽吸液进行细菌培养和革兰氏染色镜检。②不建议对无菌性胰腺坏死的患者进行手术干预。诸多研究报道，如经皮坏死胰腺组织引流或经皮导管引流等低侵袭性的引流法对SAP治疗可起到积极作用，但这些新技术的治疗价值还有待进一步明确。

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1671-8194（2013）19-0083-02