重症鼻饲患者的护理

胡水

1 临床资料

2009年1月～2012年1月收入41～88岁的重症鼻饲患者中, 包括26例男性, 21例女性, 共47人, 其中有17例特级特重型颅脑损伤患者, 12例脑出血, 42例是施行气管插管或气管切开, 他们都有不同程度的呼吸肌麻痹, 并导致神志不清、不好吞咽, 住院以后被放置胃管, 进行鼻饲流质饮食,根据不同病况, 住院7～106 d不等, 平均为28 d。

2 插管的护理

2.1 基础护理观察病情时, 要细致入微, 精确判断病情, 以便正确的记录生命体征, 还有呕血、便血的量、次数、颜色、性质, 更重要的是要密切观察患者血压及其尿量的变化, 在面对休克患者的时候, 要尤其注意其肢体的温度、湿度、皮肤和甲床色泽以及周围静脉充盈度, 并且为了观察休克是否纠正, 要在24 h内观察并记录下休克者的尿量, 这些记录对临床诊断和治疗也有着重要的作用。

2.2 心理护理 对患者而言, 在他们清醒时, 应对其做好心理护理, 有耐心的解释鼻饲的好处, 向他们示范有效配合插管的方式, 以免他们对插管产生恐惧；与此同时, 患者家属的配合也非常重要, 这就要求提前与家属做好沟通, 讲解鼻饲在操作过程中有可能出现意外, 已让他们理解。

2.3 彻底清除呼吸道分泌物 呼吸道分泌物需要彻底清除要始终保持患者呼吸道的通畅, 为避免气管中有堵塞, 在呕吐时需要将头偏向一侧, 必要的时候可采用电动吸引器将口腔及呼吸道分泌物彻底清除掉。遇喉头水肿或昏迷患者(舌后坠可用舌钳夹出, 并于口内置放通气道以利其通畅)必要时行气管插管或气管切开。

2.4 吸氧及时给予低流量氧气吸入, 尤其休克患者要迅速采取仰卧水平位将头偏向一侧以免引起窒息, 并将下肢抬高20°～30°, 这样既有利于脑部的血液供应, 又能促进静脉回流, 并注意保暖。

2.5 插管时有的情况是需要立即停止插管的, 比如患者有咳嗽或呼吸困难的症状, 因此要注意观察。而且在插管成功后也要证实一下胃管在胃内方可以进行鼻饲。

2.6 证实胃管在胃内的常见方法连接注射器与胃管后回抽,有胃液抽出。放置听诊器与胃部, 用注射器快速将10 ml空气从胃管注入, 能听到气过水声。将胃管末端放入盛水的碗中, 如有气泡溢出, 表明已误入气管。

3 插管后护理

3.1 胃管的护理 胃管插入后各个方位都要妥善固定, 近端可选用黏性好的3 M丝质胶布固定在患者的鼻翼和面颊部,远端应置放于患者耳旁的枕头上并处于关闭状态。当遇到不配合的患者, 昏迷躁动, 或自行拉扯胃管, 这时可以用约束带固定双手, 固定的时候要注意松紧适当并且定时放松, 另外也要和家属沟通好相关事宜。

3.2 鼻饲开始的时间 如果患者恢复了胃肠功能, 并且消化道没有出血发生, 这种情况下是允许开始鼻饲流质饮食的。在患者做完气管切开术后, 初期是不适合鼻饲的, 因为这段时间患者呼吸道的分泌物较多, 需要经常吸引, 在吸痰的频繁刺激下, 容易导致患者呕吐, 术后1～3 d内, 可以胃肠外营养, 静脉滴入氨基酸及各种营养袋等。三个工作日后, 如果患者呼吸道的分泌物减少, 并且不频繁吐痰, 就可以进行鼻饲了。

3.3 正确选择鼻饲的方法

3.3.1 持续喂养法 本科采用流质均为纽迪希亚(无锡)制药有限公司的肠内营养乳剂(能全力)500 ml/瓶, 用输液管插入瓶中, 间断分次或连续不断滴注。留置人工气道患者多为急诊、危重患者, 机体往往处于应激状态。持续喂养法适合早期鼻饲患者, 采用逐渐加速加量的方式, 助于患者胃部耐受, 并且防止胃过度扩张, 胃的消化吸收功能慢慢变强,胃潴留及食物反流也会减少, 使肠内营养支持成功。

3.3.2 间歇喂养法 做流质食物时可以选择鸡蛋、牛奶或素菜等普通食物, 这些食物易于耐受并且含有大量的维生素。向胃内注射时要用注射器分次分顿缓慢进行。这种喂养法符合生理情况, 并可以刺激胃肠道激素周期性释放, 多次的临床研究证实了这一点。一定要注意根据患者的消化功能及满足机体需要做到少量、多次、分顿、缓慢逐渐增加到全浓度和全容量。肠内营养液需存放在4℃的冰箱内, 而且要当日配置, 为避免引起肠道感染, 还要每日将容器煮沸消毒, 每日更换输液管。

3.4 鼻饲的温度和速度 温度为38～40℃的营养液为宜。持续喂养的时候, 一般在第一天滴入500 ml瑞素, 第二天和第三天慢慢过渡到1000～1500 ml, 如果水分、能量不足的话, 则由静脉补充。滴入的速度, 第一天为30 ml/h, 以后可慢慢增加到40 ml/h, 第二天第三天要均匀滴入, 速度为50～60 ml/h, 在输注的过程中, 要注意保证营养液的温度, 可以加热水袋或输液加温器在输液管靠近胃管端, 在第四天的时候为防止间歇喂养所导致的胃潴留及胃食管反流可改为间歇喂养。

3.5 鼻饲时的体位 人工气道MV患者如果保持平卧位是最危险的, 容易引起误吸, 可以采取一下两种方式：一是鼻饲时及鼻饲后30～60 min, 让患者保持半卧式, 这样腹腔内脏器可以下移, 不会对胃造成过分挤压；二是采取右侧卧位,使胃贲门位于体位的高处, 这样胃内容物不会反流。

3.6 合理安排吸痰时间和鼻饲时间 要切记鼻饲后的一个小时之内是不可以吸痰的, 所以在鼻饲之前可以让患者彻底的吸痰, 尽量不要刺激到患者, 以免引起患者咳呛或者食物反流。在吸引的时候, 有几种情况应该立即让患者取右侧卧位：口鼻腔出现胃内容物或鼻饲液；患者呼吸困难；患者呕吐等, 此时应把患者头部放低, 吸除气道内吸入物和胃内容物, 以避免再次反流的发生。

3.7 鼻饲与其他护理操作的时间要合理安排好 那些急、危、重症患者也多为留置人工气道患者, 有时会有并发症的发生, 为了预防这一点, 需要对患者进行雾化吸入、体疗、叩背等, 需要注意的是, 为了避免食物反流和误吸, 这些都需要在鼻饲前完成, 鼻饲以后的1 h内患者是不可以动的,2 h内不可做头低脚高位体位引流。

3.8 及时处理胃潴留及胃出血 在鼻饲之前, 要对患者抽吸胃管, 观察胃内容物的外观和数量, 了解消化情况。检查一下抽出物的内容, 如果事物是上次喂的, 就说明没有排净, 残留量超过100 ml的话, 提示有胃潴留, 则需要把输液间隔进行延长或者将鼻饲暂停, 或者抽干净胃内潴留物, 按照常量的一半再进行鼻饲, 与此同时为促进胃排空, 也可以加服西沙比利、吗丁啉等胃动力药。一旦发现抽出物为咖啡色的液体, 就很有可能发生了胃出血, 然后需要根据出血量的大小采取不同的措施, 出血量少时, 可以喂食保护胃黏膜的食物, 并且所选食物要少量、低温。出血量大时要暂时禁食, 行胃负压引流, 同时静脉加用抑制胃酸分泌药物及止血药。

3.9 做好口腔护理 每日需要做口腔护理两次, 有时会有一些并发症的发生, 要随时观察口腔黏膜的变化, 对于长期留置胃管者, 要注意防止他们的鼻黏膜干燥损伤, 每日在鼻腔内滴入少量石蜡油, 更换胃管的周期为两周到一个月。

4 体会

鼻饲流质用于昏迷不醒或伴有吞咽困难的患者后, 不仅能供给肌体足够的营养素和能量, 而且还能增强免疫力, 使肌体加快康复速度。同时采取鼻饲流质也就不需要太大的静脉输液量, 可以节省一部分医疗费用。由此看来, 做好胃管及其预防并发症的护理, 一方面配合了医生的治疗, 更重要的是促进了患者的康复。