原发性三叉神经痛临证思辨

张保国

(暨南大学医学院附属黄埔中医院，广州 510700)

原发性三叉神经痛是指原因不明的三叉神经分布区内短暂的反复发作的剧烈性疼痛［1］。西医治疗常用口服神经止痛剂、抗抑郁药等［2，3］，对于难治性者也常选用神经阻滞疗法［4］，虽有疗效但易复发。笔者在脑病科门诊临证思辨收效较好，今报道如下。

1 观脏腑，清肝泻胆

对于一些中年女性患者，当考虑其在停经前后脏腑功能紊乱，多情志失调、血海空虚、肝血不足、枢机不利、肝胆不和、化火生热、循经上扰、灼伤经络而发疼痛，不仅多为烧灼样、闪电样发作，而且还伴随有脏腑失调的表现，如肝胆火旺所致的心烦急躁、口干口苦、头痛头胀、面红目赤等症。同时还会见到一些肝血不足的症状，如视物模糊、脉象弦细等。对于此类患者当在清肝泻胆的同时，合以养血补虚、标本兼顾、以泻为主，以达泻不伤阴、补不滋火，结合活络止痛当可收效。

案1:患者女性，50岁，出现反复发作的右侧额部放射性疼痛3月，按压右侧眉梢可诱发，呈烧灼样。在当地应用中西药治疗不效，1个月前曾应用无水酒精半月神经节阻滞治疗后疼痛消失，但遗留右侧额部轻度麻木感。诊前约1周因食用辣椒后又出现右侧上颌部放射性疼痛，呈烧灼样，伴有心烦急躁、口干口苦、失眠、视物模糊、舌边尖红、舌苔黄、脉弦细数等症状。辨证属肝血不足、肝胆火旺、循经上炎、灼伤经络，治以滋养肝血、清肝泻胆、活络止痛，以龙胆泻肝汤加减治疗:龙胆草、生地、赤芍、鸡血藤、柴胡、枸杞子、菊花、元胡、川楝子各15g，当归、川芎、栀子、黄芩、全虫各10g，白芍30g，蜈蚣5条，僵蚕20g，甘草6g。10剂而愈，随访半年无复发。

2 察寒温，祛风除湿

有些患者的疼痛与气候变化有关，如阴雨天加重、晴朗天减轻，夜间加重、白天减轻，遇寒加重、逢温减轻，据此考虑与风寒湿邪有关。且此类疼痛多表现为牵扯样或拘急样或走窜样，或为麻木样不适。《素问·举痛论》曰:“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”寒性凝闭，湿性黏滞，风性走窜。风寒湿邪，留滞经络，阳气不布，经气不行，故可拘急而痛。且感寒而痛，遇湿而木，逢风加重。若缠绵难愈，当可郁久化热。根据这些表现可应用温经脉、祛风湿之法，结合通络止痛兼清里热、辨证加减，当收良效。

案2:患者女性，68岁，以反复发作左侧下颌部疼痛10余天为主诉来诊。呈牵扯样痛，每因洗脸可诱发上症，持续数十秒可自止，阴雨天可加重，发作部位有麻木感，伴有口苦咽干、精神差、纳可、眠差、大小便可。查舌质暗红、苔白腻微黄、脉弦滑，辨证属寒湿阻络、郁久化热，治以温经脉、祛风湿、通经络、止疼痛，以九味羌活汤加减治疗:羌活、防风、苍术、川芎各15g，独活、桂枝、黄芩、生地、全虫、元胡、川楝子、乳香、没药各10g，蜈蚣5条，僵蚕20g，细辛3g，甘草6g。首服7剂复诊，诉疼痛减轻，发作次数减少，阴雨天较少发作，麻木减轻，但洗脸时仍有发作，且出现口苦较重、不欲饮水、食欲不振。查舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑，故于上方去独活、桂枝，加黄芩5g，栀子、滑石各10g，石菖蒲15g，继服7剂再诊。诉疼痛消失，无口苦，但下颌部仍有麻木感，查舌质暗红、苔白、脉弦细。故于上方去黄芩、栀子、滑石、石菖蒲、生地、元胡、川楝子，加白芍30g，当归、鸡血藤各15g。继服7剂而愈，半年随访无复发。

3 看经络，泻热疏经

《灵枢·经脉》言:“胃足阳明之脉……旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆。”“大肠手阳明之脉……其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出挟口”。故对于疑是牙痛而非牙、龈病变的患者，根据经言可考虑手足阳明病变。此类患者大多病史较久，疼痛发作常与饮食有关，尤其是辛辣食物可诱发。结合有口干口渴、大便干结等症，可辨为阳明热盛、循经上扰而发疼痛，且多为闪电样、烧灼样。故应用清热泻火、疏通经络的治则治之，当可收效。

案3:患者男性，35岁，以反复发作左侧牙痛1月余为主诉来诊。患者于1月前无明显诱因出现左侧牙痛，以左侧2、3上磨牙为主，洗脸、刷牙、吃饭均易诱发，呈闪电样，可放射至鼻部及口唇部。可持续十数秒钟，食用辣椒等热性食物可加重。当地医生初认为是牙龈炎，给予甲硝唑等治疗不效，后认为是髃齿及牙髓炎，先后拔掉2个磨牙。来诊时疼痛性质同前，伴有口干口渴、心烦、急躁、食欲佳、眠差、大便干，查牙龈无红肿、无溃疡。余牙体无松动，轻触牙龈无疼痛，但偶可诱发闪电样放射痛。症见舌质红、舌苔黄乏津、脉弦滑数，辨为阳明热盛、循经上扰，治以清热泻火、通络止痛。以白虎汤加减治疗:石膏30g，知母、天花粉、生地、僵蚕各15g，栀子、黄连、大黄、元胡、川楝子、蒲黄、五灵脂、粳米各10g，白芍30g，全虫5g，蜈蚣3条，甘草6g。5剂再诊，诉疼痛减轻，发作次数减少，食量减少，大便为成形软便。查舌质红、舌苔黄、脉滑，于上方加石膏15g继服5剂。半月后又诊，诉服上药后上症基本消失，但大便稀溏。因回乡食用数次火锅后上症又发，但程度较前为轻。查舌质红、舌苔黄、脉滑细，故于上方去石膏10g、栀子10g、生地 5g，加白术、山药各 10g，继服5剂。3个月后因感冒来诊，诉上症未再发作。

4 识气血，虚实相合

有时根据患者病情迁延日久、反复发作，可考虑久病必瘀，根据此思路详查疼痛的性质是否为针刺样、刀割样，是否有血脉瘀滞等其他体征。根据久病必虚，详询是否有乏力、气短、懒言等气虚之症。若符合气虚血瘀的表现，当可益气活血、虚实相合、辨证加减。

案4:患者女性，92岁，以反复发作右侧面颊部疼痛1年余、再发1周来诊。1年前无明显诱因出现右侧面颊部针刺样疼痛，可放射至上、下颌部，而以下颌部为主，发作时间短暂，可持续数秒至十数秒。经治疗上症时轻时重，反复发作。1周前上症再发，经应用芬必得、卡马西平等药物疗效不佳故来诊。症见痛苦面容，手扶右颊部，疼痛特点同前，详询病史，知夜间疼甚，讲话可诱发。其性格急躁，精神差，乏力，纳可，眠差，大小便正常。查舌质暗红、上有瘀斑，舌苔白、脉弦细涩，辨为气血亏虚、瘀血阻络，治益气活血、通络止痛。以当归补血汤合通窍活血汤加减治疗:黄芪30g，白芷、川芎、牡蛎、僵蚕、田三七各15g，桃仁、红花、赤芍、郁金、鳖甲、大枣、元胡、川楝子、蒲黄、五灵脂各 10g，当归 6g，全虫 5g，蜈蚣3条，生姜5片。3剂后来诊，诉上症轻度减轻，于上方加穿山甲10g，继服5剂来诊。诉疼痛减轻，发作次数减少，舌质瘀斑减少，余无不适。于上方加山药10g，继服5剂来诊。诉上症消失，但舌质仍有瘀斑，继服5剂，随访半年无复发。

中医尚无“三叉神经痛”病名记载，根据临床表现相类似的名称如“面游风”、“头风”、“偏头痛”等多见于典籍中。根据临证经验对该病的辨证需要注意以下几点:(1)辨病因病机。认为该病的病因为外感风寒湿邪，或七情郁而化火，或饮食不节、湿(实)热内生，或气血不足、瘀血阻络等，但不外乎风、火、虚、瘀及其兼夹之症;(2)辨疼痛性质。寒性疼痛多为牵扯样，热性多为烧灼样、闪电样，有瘀血则为针刺样，遇寒而痛多夹寒湿，遇热而痛多有火热，走窜而痛多兼有风;(3)辨部位(经络)。根据经络循行路线，三叉神经第一支病变与足三阳经有关，与手三阳经无关。第二支病变则与手太阳、手少阳、足阳明、足少阳有关。第三支病变则与手足阳明、足少阳有关;(4)辨脏腑。如口干口苦心烦目赤多为肝胆有热，多饮多食大便干结则为阳明热盛等，临证当经腑结合;(5)辨虚实。烧灼样、闪电样、刀割样、撕裂样为实，伴有麻木多挟虚，新病多实、久病多虚实夹杂;(6)辨气血。若合并有头晕、视蒙、心慌、乏力可能有气血不足。另活血不忘理气，治气勿弃活血;(7)辨舌脉。舌苔白为寒，苔黄为热，苔腻为湿，舌质红为有热，质有瘀斑为有瘀血等。脉实为邪盛，脉虚为不足，脉紧为寒，脉弦为滞，脉涩为血虚。治疗则需在辨证基础上对症治疗。如合用引经、通络、缓急、化瘀、止痛之剂，或合用西药止痛剂中西药结合，同时还可结合针灸、穴位注射，甚至结合西医神经阻滞或损毁等方法遣方选药、消泯疼痛。

［1］贾建平.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:334-335.

［2］黄敏，余巨明，王莉.加巴喷丁治疗原发性三叉神经痛疗效观察［J］.川北医学院学报，2011，25(4):324-325.

［3］胡亚军.奥卡西平与卡马西平治疗三叉神经痛的疗效比较［J］.山东医药，2010，50(25):107.

［4］王旭艺，王辉艺.原发性三叉神经痛患者内科治疗效果分析［J］.中国现代药物应用，2010，4(2):63.