特发性体位性低血压的诊断和治疗

2013-01-24周克璞

中国医药指南 2013年3期

关键词：卧位特发性低血压

周克璞

（吉林省安图县松江镇中心卫生院，吉林安图 133602）

特发性体位性低血压的诊断和治疗

周克璞

（吉林省安图县松江镇中心卫生院，吉林安图 133602）

体位性体血液；诊断；治疗

特发性体位性低血压是内环境稳定受损所致血压调节异常的一种表现，是一种原因未明的植物神经系统进行性变性疾病，病情常持续进展，多数在病后8～12年内严重残疾或死亡。因此，本病的关键在于如何做到早期发现、早期诊断和早期治疗。

1 临床表现、诊断和鉴别诊断

1.1 临床表现

软弱无力，头晕，头昏，精神错乱或视力模糊，这些是表明脑血流的轻度或中度减少的证据。脑灌注较严重受限时，可能发生晕厥或全身癫痫样发作。运动或饮食过量可使症状加重，其他的伴随症状常和其原发病因有关。

1.2 诊断

从卧位转立位后，每分钟测血压1次，连续5～10次，收缩压下降≥4.0kPa和/或舒张压下降≥2.7kPa伴直立位脑缺血症状，但心率未出现改变，排除其他原因所致低血压的原因即可明确诊断。

1.3 鉴别诊断

根据患者的详细病史、体格检查和植物神经反射等在内的实验室检查，一般可做出鉴别诊断。

体位性低血压可由下列疾病或情形所致：①血容量减少，出血、烧伤、脱水、利尿剂、肾上腺功能减退、失血性肾病；②有效循环血量减少，长时间高温环境、妊娠、饮酒、剧烈体育运动、长期卧床、发热、高缓激肽血症、血管扩张剂；③神经性：a.中枢神经性：脑血管意外、肿瘤、脑积水以及家族性植物神经功能不全、帕金森氏病等；b.传入神经性：糖尿病，尿毒症，慢性酒精中毒，脊髓结核；c.传出神经性：肌萎缩性侧索硬化症，系统性硬化症，交感性神经切除术，脊髓横断，脊髓空洞症，周围多发性神经病，支气管、乳腺、胰腺等部位肿瘤，髓内肿瘤。d.药物性：镇静药、安定药、抗抑郁药、安眠药、吩噻嗪类等交感神经节阻滞剂或节后交感神经抑制剂；e.低血钾、低血镁、低血磷等电解质平衡失调。④肾上腺亢进性体位性低血压；⑤血管抑制性晕厥、起搏器综合征；⑥多巴胺β羟化酶缺乏症，以选择性交感肾上腺功能受损而交感胆硷能和副交感功能为特征，血浆去甲肾上腺素/多巴胺明显＜1为特点。

2 治疗和预后

2.1 关于治疗问题

目前治疗该病尚无特异方法，治疗不能改变潜在的病理过程，临床一般采用个体化的综合治疗措施，以达到症状得以减轻、功能逐渐改善和提高生命质量的目的。

应根据病理生理和干预的险/益比合理选择特发性体位性低血压的治疗方法，并以疾病的严重程度来确定适合个人特征的个体化的治疗方案。站立时间较体位性血压测定更可靠，对该病患者来说是较易重复的参数。业已证明，动脉血压迅速变化时，采用水银柱血压计测定血压是不准确的；只有当站立时间在5s以上时，测直立血压是有意义的。因此，进食前用药时，应准确测定站立时间和直立位血压。选择治疗药物时，依据患者的病理生理学改变，应该以静脉回流增加不明显、全身血管阻力增加明显为原则，选择理想的药物，但目前尚无这类药物可供选用。

患者健康教育是治疗获得成功的关键，要解释治疗过程中的具体要求以及使用药物的不良反应，使患者积极配合治疗，将不良反应以及用药失误降低到最低水平。

非药物疗法是特发性体位性低血压的基础治疗，只有在无效时方可选用药物治疗的方法。由于本病存在去神经高敏，试图用药物完全控制低血压对患者的健康是不利的，因为目前用于治疗特发性体位性低血压的升压药物可致卧位高血压，甚或使血压水平急剧升高，往往危及患者的生命安全。

非药物疗法主要包括以下几个方面：①患者睡眠时，将头抬高5°～20°角，先把腿放在床边之后再起立下床，缓慢直立，之后立即根据自己的实际情况，进行适宜的全身肌肉运动和锻炼。②日常提倡高钠饮食，不得使用利尿剂。③为达到增加静水压的目的，嘱患者穿弹力紧身裤或将下肢用弹力绷带包扎。④要根据患者的身体情况，选择适宜的体育运动，并逐渐增加待张运动方案，如散步、游泳等对身体是有益的，但应避免长时间卧床或站立不动，避免进行剧烈运动以及登楼等运动方式。⑤避免用力，如举重、咳嗽、大便用力、胸腹腔内压增加，减少静脉回流，诱发低血压发作；不宜进行肩部以上的动作，如刮胡子等，蹲位有利于静脉回流；避免服用某些加重特发性体位性低血压的药物或食物，如降压药物，三环类抗抑郁药物，鼻喷雾剂中含有新福林或羟间唑啉以及食物中含有去甲麻黄碱，必须戒酒。⑥患者对血管扩张剂，尤其是β受体激动剂和硝酸盐类极为敏感，应严禁服用。⑦由于患者存在去神经高敏，对应用单胺氧化酶抑制剂者，即使摄入微克量的血管活性胺，如豆类、葡萄干、乳酪和熏肉等，亦可致使血压急剧升高，此时应避免食用。⑧体育椅等辅助工具可协助患者长距离行走，行走时用作手杖，发作时可坐，以免发生意外；直至再次准备行走。

2.2 关于预后

预后主要根据原发疾病。如果体位性低血压是由于血容量的不足及药物过量引起，则只要纠正了这些问题后即可使其很快恢复正常。贫血及电解质失衡也可特异地治疗。长期卧床患者发生的直立位低血压可以通过每天使患者坐起而得到减轻。老年患者应维持足够的液体摄入，限制与避免饮酒，适当的有规律的锻炼。伴有慢性疾病的患者的预后需由原发疾病的控制情况而定。例如，体位性低血压似乎提示糖尿病患者伴高血压的不良预后。当病因不能得到改善时，治疗目的在于使周围血管收缩和/或增加心排血量，这样可以使患者的血压维持在立位时没有症状（尽管血压下降）的水平。