糖尿病患者口底多间隙感染合并纵隔感染成功救治的体会

李正非刘佳柏郭婷婷

（1 通化市人民医院，吉林 通化 134000；2 吉林大学口腔医院，吉林 长春 130000；3 辽宁医学院，辽宁 锦州 121000）

糖尿病患者口底多间隙感染合并纵隔感染成功救治的体会

李正非1刘佳柏2郭婷婷3

（1 通化市人民医院，吉林 通化 134000；2 吉林大学口腔医院，吉林 长春 130000；3 辽宁医学院，辽宁 锦州 121000）

糖尿病；口底多间隙感染；纵隔感染；救治体会

口底多间隙感染是口腔科最为严重的感染，病情严重，多合并糖尿病，极易造成死亡。本文通过一例口底多间隙感染合并糖尿病，感染累及纵隔患者分析该类患者在诊治中应注意的问题。

1 病例简介

患者男性，农民，69岁，入院前2周发现双侧颌下区肿胀，口服“螺红霉素”等药后未见好转，现病情加重，畏寒发热张口受限急来我院就诊，入院时否认“糖尿病”病史。查体：患者消瘦，极度痛苦面容，体温：38.7℃，开口呼吸，双侧颈上区皮肤发红，皮温较高，肿胀有压痛，有波动感，张口受限，口内情况未查。心肺未见异常，血常规示：WBC 19.8×109/L， RBC 3.86×1012/L。急查血糖22.3mmol/L。入院后诊断为：颌下区多间隙间隙感染，糖尿病。与急诊局麻下行颌下脓肿切开引流术，引出咖啡色稀薄液体约500mL，有恶臭味。置引流管。术中患者呼吸困难行气管切开术，发现颈前皮肤及软组织肿胀，术中见颈深筋膜下有脓液液流出，颈部筋膜呈灰白色。术后患者稍好转。给予“头孢甲肟，奥硝唑”静点。“胰岛素”静点，每小时测一次指血血糖。并补液。4h后血糖10.3mmol/L停止静点胰岛素。三餐前皮下注射胰岛素。术中脓液送细菌培养和药物敏感试验，结果为金葡菌。入院后第2天，患者体温一直38℃左右，ALT 1018u/L，AST 648u/L，WBC 22.8×109/L，白蛋白13.3g/L，空腹血糖胸12.8mmol/L。胸部CT示：上纵隔间隙增宽，未见积液。根据患者血糖调整胰岛素用量，肠外营养加人血白蛋白，请胸外科会诊。胸外科建议升级抗生素，保守治疗。颌下区持续引流，每日可引出约1000mL灰白色脓液，每日冲洗脓腔。患者入院第4日，复查胸部CT示：上纵隔积液积气。胸外科建议继续保守治疗。入院第8日，CT示：上纵隔间隙变窄，脓腔变小，继续抗感染治疗。入院第15日患者一般状态好转，引流处脓液减少，CT示脓腔吸收，继续抗感染，控制血糖，监测水电解质平衡，补充营养，冲洗脓腔。入院第25天患者可少量进食，引流切口内坏死组织排净，可见鲜红肉芽组织生成。入院第35天拔出气管导管，引流切口仍未愈合，患者家属要求出院。该患者与入院后第38天出院。

2 讨 论

由腐败坏死性细菌引起的口底多间隙感染，又称路德维希咽峡炎是口腔颌面部最严重而最难治的感染之一[1]。随着抗菌药物的升级，近来本病已少见，但随着老龄化社会的到来，合并糖尿病的老年患者身体状况差，加之抗生素的滥用使本病不但多见，反而更加凶险且难治。本文通过对以上病例的报道分析该病的起因及发展过程，给出对治疗该种疾病的体会。

该病80%是由牙源性和腺源性，软组织及颌骨损伤也可引起，本病例患者就是对病原牙未重视导致，加之患有糖尿病而长时间不控制饮食，未进行治疗，加重了感染，促进感染快速进展。患者发病后未重视直到出现全身症状后才来院就诊，机体过度消耗，致病菌毒性增强，进一步发展为最为严重的下行性坏死性纵隔炎。

根据徐胜生等采用螺旋CT对43例颌面部感染患者感染扩散途径的观察本疾病的发展过程可能是：病变初期，脓肿多在一侧下颌下间隙或舌下间隙，炎症继续扩散双侧下颌下、舌下口底及颏部均弥漫性肿胀，脓肿继续下行可进入：①经颈深筋膜进入气管前间隙，继而进入前纵隔和胸腔。②从咽旁间隙和颈动脉鞘下行进入中纵隔，③从咽后间隙和内脏后间隙进入后纵隔和胸腔[2-4]。

根据该病的发展进程和特点，在治疗中应注意几点：①早期治疗的关键，了解自身身体状况，一经确诊糖尿病的患者应积极配合控制血糖，及时治疗病原牙，去除感染灶。疾病早期选用合理有效抗菌药，及时切开引流避免感染扩散。病情发展后应早期气管切开，避免由于窒息造成死亡。本病例治愈的关键就在于早期的开放了气道，避免窒息情况的发生。②正确选择切开脓肿的时机，深部脓肿不易触及波动感，所以在选择切开引流的时机时应尽早切开以降低脓肿压力，防止脓液向其他间隙扩散。在选择切口时应选择低位，确保暴露的广泛，充分分离口底肌群，使口底各个间隙的坏死组织及脓液能得到充分引流，放置的引流物以橡皮管最佳，橡皮条过于单薄，负压引流管极易堵塞，不能达到充分的目的。每日换药1～2次，以双氧水和甲硝唑冲洗脓腔效果较好，感染稍控制后用黄纱条或庆大霉素纱条湿敷与暴露的组织面有助于控制感染和促进肉芽组织新生，利于创口愈合。③全身疾病的控制，糖尿病是以持续高糖为特点的代谢性疾病，高水平血糖未经控制极易引起感染，预后极差，而感染又会加剧糖代谢的紊乱，两者相互促进，病情发展迅速，加之糖尿病患者消瘦抵抗力差，易产生全身机体中毒现象，治疗过程中密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，对控制感染至关重要。④纠正水电解质紊乱，补充营养，严重感染的糖尿病患者极易发生酮症酸中毒，导致大量水电解质流失，及时的监测和有效的补液可避免此现象发生，长期消耗，又进食困难也使患者营养状态极差，白蛋白和前白蛋白往往偏低，不利与抵抗病原菌，治疗中适当补充白蛋白有利于提高患者抵抗力。⑤早期预测严重并发症，早期进行胸部CT检查，早期诊断对纵隔炎至关重要，本病例就是早期诊断并早期控制，避免了感染的继续发展。⑥多科室的协作。本病涉及多科复杂情况，能够成功的救治有赖于内分泌和胸外科医生的配合，各科室给出的有效的治疗计划是本例患者治愈的关键。

纵隔炎是口底多间隙感染最为严重的并发症，多合并糖尿病，虽然很少发生，但病死率十分高，有报道称为25%～40%[5]。即使治愈由于其病程长，感染范围大，坏死组织多，为患者带来极大痛苦。本病例虽在多科室合作下挽救患者生命但长时间的住院和高额的医疗费用给患者精神上和经济上带来极大的负担。

[1]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2006: 147-148.

[2]徐胜生,罗天友,文明,等.MSCT评价颌面部颈部筋膜间隙感染及蔓延途径[J].第三军医大学学报,2011,33(16):1751-1754.

[3]Pinto A,SEAG Lione M,Scuderi MG,et al Infections of the neck leading to descending necrotizing mediastinitis Role of multidetector row computed tomography[J].Eur J Radiol, 2008,65(3): 389-394.

[4]Seaglione M,Pezzulb MG,Pinto A,et al Usefulness of multi-detector row computed tomography in the assessment of the pathways of spreading of neck infections to the mediastinum[J].Semin Ultrasound CTMR,2009,30(3):221-230.

[5]Kurowski K,Matuszek L,Nune FM.Successful outcome of descending necrotizing mediastinitis due to neck trauma[J].Pol J Radiol, 2011,76(3):65-67.

R587.1

：B

：1671-8194（2013）03-0273-02