重度高血压脑出血微创治疗的临床应用

刘林刚 彭远林 张雨涛 谭道德 王泽槐

（四川省乐山市老年病专科医院/四川省乐山职业技术学院附属医院，四川 乐山 614000）

重度高血压脑出血微创治疗的临床应用

刘林刚 彭远林 张雨涛 谭道德 王泽槐

（四川省乐山市老年病专科医院/四川省乐山职业技术学院附属医院，四川 乐山 614000）

目的 探讨微创血肿清除术在重度高血压脑出血治疗中的作用和疗效。方法 应用北京万特福科技有限公司生产的 YL-1 型颅内血肿粉碎穿刺针，依据 CT 定位，在电钻驱动下，垂直穿入血肿中心清除血肿，根据复查 CT 结果，血种基本清除后拔针。结果 对我院2011 年 1 月至 2012 年 10 月进行微创血肿清除术治疗 98 例重度高血压脑出血患者的临床资料进行分析。其中存活 86 例，占 87.7%，死亡12 例。对照组 23 例，存活 8 例，占 34.7%，死亡 15 例。微创组显效率明显高于对照组。结论 ①微创治疗重度高血压脑出血有明显效果、创伤小、费用低、恢复快，特别是对提高生存质量有积极意义。②对患者神经功能及日常生活能力恢复有显著疗效。③手术时机和并发症防治对病情预后影响较大。

高血压；重度脑出血；微创治疗；临床应用

脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，是临床常见的脑血管病之一，占急性脑血管病(主要包括脑梗死、TIA、脑出血、SAH)的20%～30%，其发病率60～80/10万人口/年，但是急性期病死率约为30%～40%。是急性脑血管病中最高的。对中老年人健康危害极大，具有发病率高、致残率高、病死率高的特点。而重度高血压脑出血患者，多为高龄常合并有多脏器功能不全，其临床表现极为凶险，内科治疗疗效差，成活率低。而我院采用YL I型一次性颅内血肿粉碎穿刺术治疗，取得了良好的效果。该方法具有创伤小、操作简便、耐受性好等优点，广为神经外科医师和老年患者所接受，结合我院多年临床实践和同道共同探讨该疗法的手术指征，禁忌证，手术时机和防治并发症等方面的问题。

1 资料与方法

1.1 回顾性分析

2011年1月至2012年10月我院开展微创治疗高血压脑出血98例和内科保守治疗23例资料。病例入选标准：①符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的脑出血诊断标准[1]；②均有高血压病史，排除脑血管畸形和动脉瘤等自发性脑出血；③并经头颅CT检查证实。排除标准：①凝血机制障碍者；②术前有严重器官功能障碍的患者；③临床资料不完整的患者。入组条件：①基底节出血＞30mL、丘脑出血＞10mL、小脑出血＞10mL、脑叶出血＞20mL、脑室出血量大者。②重度脑出血，出现脑疝及合并多系统器官功能衰竭（MOSF），家属仍坚持要求手术者。对照组均为家属放弃手术治疗者，不是随机分配。

1.2 临床资料

1.2.1 一般资料

微创组98例，男55例，年龄46～80岁，平均71.4岁，＞70岁31例，占56.3%。女43例，年龄51～84岁，平均74.9岁。＞70岁29例，占67.4%；发病至手术时间约3h～3d。对照组23例，其中男11例，年龄64～82岁，平均76.6岁。女12例，年龄68～86岁，平均78.2岁。

1.2.2 临床表现

①治疗前意识清醒(Ⅰ级)8例，嗜睡(Ⅱ级)16例，浅昏迷(Ⅲ级)35例，中度昏迷不伴脑疝(Ⅳa级)28例，中度昏迷伴脑疝(Ⅳb级)11例。②GCS评分3分8例，4～6分19例，7～8分31例，＞8分40例。③均有不同程度肢体偏瘫95例，肌力0-1级64例，肌力2-3级34例。④都有不同程度感觉障碍。⑤失语56例，感觉性失语24例，运动性失语32例。⑥瞳孔大小正常、光反射迟钝56例，瞳孔缩小8例，瞳孔明显不等大34例。⑦病理征均为阳性。

1.2.3 出血量及出血部位

①出血量以多田氏公式计算：血肿量(mL)=π/6×长轴×短轴×层面数。出血量30～100mL，其中30～70mL56例，71～100mL32例。②出血部位经CT检查确定：基底节区65例，丘脑区15例，脑叶区12例，脑室出血7例。

1.2.4 既往史

糖尿病史39例，冠心病史78例，肝肾功能不全46例。

1.2.5 手术方法

微创组手术操作严格按照颅内血肿微创清除术全国研究与推广协作组制定的标准[2]，采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针。依据CT片确定血肿穿刺点，或CT下颅表标记物协助定位。测算出血肿量和血肿中心距头皮的最短距离，选择适宜长度的穿刺针，避开大血管和大脑主要功能区。在电钻驱动下，穿刺针垂直穿入血肿中心清除血肿；如血液破入3、4脑室，可采用双针，首先进行脑室穿刺引流减压，而后再进行血肿穿刺清除；意识清醒不配合或躁动不安者，术前半小时肌注苯巴比妥100mg。按微创血肿清除法的程序，给予剃头，摆放体位，常规消毒，局麻下对血肿进行穿刺、抽吸、冲洗，溶血块、接引流袋。首次抽出血肿的40%～60%，如抽吸困难用等量生理盐水反复清洗置换，放置引流管。术后依据复查头颅CT结果，每天用生理盐水冲洗后用生理盐水2～5mL+尿激酶2万～5万U注入血肿腔内，闭管4～6h放开引流，每日1～2次。根据引流液的颜色及量、复查头颅CT结果决定是否继续用尿激酶溶解血肿，是否可以拔针，拔针时间为术后3～4d。如果脑室引流液颜色变清亮并保持不加深24h，夹闭引流管24h无颅内压增高表现，CT示脑室无扩张，可考虑拔出脑室引流管，脑室引流的时间一般在6～10d。术后根据颅内压及尿量情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量并给予吸氧、抗感染、补充维生素、营养神经、监控血压、预防上消化道出血、维持水电解质平衡、预防各种并发症等处理，以及肢体功能锻炼、针灸、高压氧治疗。对照组给予除手术治疗外，上述同样的治疗。

2 结 果

疗效评定标准：选择治疗14d时肌力恢复程度和出院后3个月随访日常生活活动能力（ADL）评价。①微创组存活86例，存活者治疗14d后肌力提高1级：29例，提高2级：32例，提高3级：14例.对照组存活8例，存活者肌力提高1级：3例，提高2级：1例， 提高3级：0例，两组临床疗效比较：微创组显效率75例(87.2%)高于对照组4例(50%)。②出院后3个月给予ADL(activity daily living)评定疗效，微创组随访74例：轻度残疾36例、中度残疾25例、严重残疾13例。对照组随访6例：轻度残疾0例、中度残疾3例、严重残疾3例。③血肿清除率(%)=(术前出血量-拔针时的残留血量)/术前出血量×100%。为78%～94%，平均82%。④病死率：微创组死亡12例(22.4%)，明显低于对照组15例(65.3%)。死亡原因为：急性脑疝形成、重症肺部感染、再出血、MOSF等。

3 讨 论

3.1 高血压脑出血起病急，病情危重，病死率高，并发症多，后遗症重，对患有高血压、糖尿病、冠心病的中、老年人群危害极大，病死率较高，约为30%～40%，不同程度留下失语、偏瘫、智障、大小便失禁等严重后遗症，对社会和家庭造成严重负担。出血量＞70mL的脑出血患者内科保守治疗的存活率近乎零。主要原因是血肿占位，压迫及推移脑组织造成急性ICP骤升，脑干受压，急性脑疝形成。因此，早期清除血肿可缓解颅高压，改善脑循环，不但解除原发脑损害，减轻继发性脑损伤，还可促进神经功能尽快恢复，从而降低病死率及致残率。本组资料表明：微创组显效率及有效率高于对照组，病死率明显低于对照组，故微创治疗优于内科保守治疗。

3.2 经过我院近十年的临床验证，无论从近期疗效、病死率，还是从远期随访（ADL评分）比较，目前越来越多学者也倾向于早期微创手术[3]，特点是创伤小，局麻下即可完成手术，对患者内环境干扰小，有利于术后神经功能恢复，特别适合年老体衰或者合并严重心、肺、肝、肾等疾患的患者。据报道目前微创治疗方法有：①硬通道微创碎吸术：YL-1型颅内血肿穿刺针受国内大多数基层医院青睐，并且临床用途正在逐步扩大。②锥颅置软管引流术：采用孙树杰教授发明的锥颅专用器械及直角定位尺，经临床实践疗效卓著。③经小骨窗（3cm ×3cm）[4]：肉眼直视下清除大部血肿，残腔安放双腔引流管，经细管注入UK 5万U，夹管3h后开放粗管，继以甘露醇125mL慢滴冲洗（遵循等量置换的原则），每日4次，置管时间5～10d，能减少甘露醇全身用量，减轻局部脑水肿，保护缺血神经元功能，具有微创术的特点和效果。④颅骨钻孔、Y型硅质双腔管引流：陈民生[5]等研究表明，血肿腔引入Y型双腔管既方便了血肿引流，又为术后血肿残腔给药留下了通道，此种冲洗效果优于单腔管。⑤显微锁孔开颅术[6]：该方法创伤小，借助显微镜，窥视深部术野，操作简单、止血可靠，具有全面清除血肿、对周围脑组织损伤小等优点。⑥双侧侧脑室交替引流：熊祥云[7]等用脑室双额角锥颅法，该方法优于额角单管法。采用脑室引流术能减少梗阻性或交通性脑积水的发生，而脑脊液净化疗法又可加快第三、四脑室及中脑导水管积血块的清除，使全脑室系统尽早畅通。

3.3 随着各种微创技术在临床推广和应用，尤其YL-1型穿刺针使用，使血肿清除已变得简单易行，是脑立体定向手术与开颅血肿清除术相结合的产物。我们认为YL-1型穿刺针微创颅内血肿清除术具有：①术前准备时间短，器械简单，不需精确的定位。②局麻下操作，技术易掌握、损伤小、快速、安全、恢复快、副作用小、后遗症少、费用低、家属易接受，减轻了开颅血肿清除引起的组织损伤和功能障碍。尤其对于年老体弱患者以及合并有冠心病、糖尿病、肝肾功能不全、凝血功能障碍等患者是很有前途的治疗方法。③克服了锥颅置软管引流术抽吸负压大、易出血、易堵塞、骨孔大易感染、引流管深度易变，冲洗引流不可靠等缺点。YL-1型穿刺针也存在如下问题：①术中针体折断(2例)。②引流管无抗反流装置，引流液倒流引发颅内感染(1例)。③穿刺点头皮坏死(5例)；④引流管易被患者自行拔出等，需要术中和术后密切注意。

3.4 微创治疗的适应证与禁忌证尚无最终定论。适应证：①出血量：幕上出血量在20～100mL，幕下＞10mL，脑干出血＞3mL；②意识状况分级：Ⅱ～Ⅳ级是绝对手术指征，Ⅰ级征得家属同意并符合第1条中的某一项也应积极手术，Ⅴ级如心率、呼吸平稳，可作为手术指征；③出血部位：壳核、丘脑、小脑、皮层下出血；④血肿破入脑室并梗阻：是脑室引流的指征。禁忌证：①年龄在90岁以上；②出血量＞100mL且脑室内有较多积血；③一般情况太差且伴有多种严重疾病；④合并有出血性疾病；⑤病情V级以及部分Ⅳ级合并脑疝者。

3.5 手术时机选择是目前争议热点，我们认为发病后12～24h之间手术较为理想。原因是高血压脑出血一般在出血后30min形成血肿，6～8h后血肿周围脑组织出现水肿缺血半暗带，且随着时间的延长，脑细胞凋亡加重。更多学者主张对条件适合的病例应行早期或超早期（＜6～8h）手术。超早期手术能在血肿外围水肿带出现之前，解除压迫、改善血供，有利于神经功能恢复和挽救患者的生命，疗效确实好于其他时机，但超早期手术术后再出血发生率高，增加死亡的危险性[8,9]。我院患者手术时间70%在24h以后，原因是我院脑出血患者大多数是发病1～2d后转入。通过临床分析，我们认为最佳手术时间为12～24h，原因是在12h内手术由于形成血凝块，血肿抽吸和引流困难，即使碎吸由于碎吸器在血肿腔内所占空间有限，效果并不理想，再出血明显升高，12～24h后血肿已液化，便于抽吸和引流，再出血较低。首次抽吸量不要过多，否则，易出现血肿周围脑组织过度灌注损伤和再出血，不利于功能恢复。如果病情进行性加重，出现脑疝趋势，为保存患者生命，应超早期进行急诊开颅。如果在出血造成的不可逆损害前清除血肿，就可迅速解除脑组织的压迫，使继发的脑水肿、脑缺氧大大减轻，从而使周围脑实质的损伤减低到最低程度，有效地保护神经功能，对术后神经功能的恢复起到了重要的促进作用，从而提高了生存质量。对于病情危重、出血量巨大的脑疝患者、原发性脑室出血、小脑、丘脑出血引起脑室系统受压、脑室铸形、脑脊液引流不畅导致梗阻性脑积水的患者，抢救是应争分夺秒，不应过多顾忌年龄，禁忌证和手术时机，只要病情及条件许可，都应尽早手术，否则将丧失抢救时机。

3.6 微创术后主要并发症有：①再出血(3例)。再出血的预防应当是医护人员和家属共同关注的焦点[10]。原因有：a.血肿抽吸时间过早或过量，或速度过快，骤然减压，破裂的血管再开放出血。b.血肿周围脑组织在血肿清除后快速复位导致脑血流突然升高，原破裂血管处血栓脱落再出血。c.高血压脑出血患者小动脉壁有动脉粥样硬化斑、透明样变性，使血管变硬、脆，缺乏弹性，容易破裂出血。d.术后患者躁动不安，血压波动大。e.凝血功能障碍：患者长期服用阿司匹林、非皮质类固醇抗炎药导致凝血功能异常，术后易再出血。f.情绪与排便因素：患者意识好转后对脑出血的认识不足，而偏瘫、失语、生活不能自理等，使患者极易产生忧虑、恐惧、急躁等情绪波动，诱发血压骤然升高，导致再出血。g.肺部感染引起咳嗽也会造成血压大的波动。②颅内积气，原因是抽吸或冲洗过程中气体不慎进入颅内。③低颅压，原因有抽吸过多、引流过度，长时间的低位引流，大量脑脊液流失。④脑脊液漏，原因有引流针尖位于脑室内或与脑室相通的血肿腔内，后期引流物多为脑脊液；当脑脊液循环尚未完全恢复通畅时即拔针，拔针后颅压仍高，而皮肤单层缝合不足以阻挡被高颅压所驱动的脑脊液的冲击，从而引起脑脊液漏。⑤穿刺口感染，原因是钻颅时的高温可引起头皮烧伤和坏死，随着时间延长局部皮肤液化，可在穿刺口部形成感染灶；穿刺针托压迫头皮过紧、时间过长，也可致头皮坏死和头皮感染。

影响预后的主要因素有；血肿部位、血肿量、意识水平、年龄、血压、神经缺失程度及合并其他系统疾患。

[1]全国第四届脑血管疾病学术会议.各类脑血管疾病诊断及临床功能缺损程度评分标准[J].中华神经杂志,1996,29(6):379-383.

[2]胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[S].北京:中国协和医科大学出版社,2003:68-97.

[3]周良辅,庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗-前瞻随机多中心研究[J].中国临床神经科学杂志,2001,9(2):151-154.

[4]顾建华,张勇,严书德,等.基层医院小骨窗开颅、双腔管引流及甘露醇冲洗治疗高血压脑出血[J].临床医学,2004,24(12):25-26.

[5]陈民生,廖德发,雷新云,等.双腔管与单腔管冲洗引流治疗高血压脑出血的对比研究[J].医学文选,2004,23(3):270-273.

[6]王春建,侯松玉,洪景芳,等.显微锁孔开颅术治疗高血压脑出血[J].中华神经外科疾病研究杂志,2004,3(2):169-170.

[7]熊祥云,杨俊英,刘桂美,等.双侧侧脑室交替引流加腰穿脑脊液置换治疗高血压脑出血效果观察[J].齐鲁医学杂志,2003,18(4): 440.

[8]刘甲才,田宇,艾天贻,等.高血压脑出血手术时机和手术方式对病情转归的影响[J].中国医药研究,2004,2(6):9-11.

[9]向强,文亮,刘明华,等.高血压脑出血微创手术时间窗的选择研究[J].中国急救医学,2003,23(11):773-774.

[10]姜道新.脑出血穿刺抽血时机及再出血[J].中国急救医学,2001, 21(6):370.

R743.3

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：1671-8194（2013）03-0059-03

四川省乐山职业技术学院2011年度科研项目KY2012005